晋城市晋煤集团总医院 山西晋城 048000
【摘 要】目的，分析恶性血液病患者血流感染病原菌分布及药物敏感性，探讨死亡危险因素，为有效治疗血液病患者血流感染、降低病死率提供有效依据。方法，回顾性分析我院血液科2014年1月－2018年10月56例患者血液细菌培养结果、药敏试验结果、临床资料及预后，采用SPSS17.0软件进行统计学分析。结果56例血流感染患者血液中共培养出细菌57株，革兰阴性菌占66.7%，革兰阳性菌占33.3%；发生血流感染28d内病死率为21.4%；通过卡方检验单因素分析发现，病死率在不同中性粒细胞数（P=0.002）、D-二聚体（P=0.011）、白蛋白（P＜0.001）水平中存在差异；通过Logistic回归分析发现D-二聚体升高（OR=1.36）、白蛋白降低（OR=0.83）是患者28d内死亡的独立危险因素；D-二聚体区分死亡与存活患者的受试者工作特征曲线下面积（AUC）为0.872，临界诊断值为2.0mg/L（灵敏度87.5%，特异度67.8%），白蛋白区分死亡与存活患者的AUC为0.761，临界诊断值为36.3g/L（灵敏度83.3%，特异度51.7%）。结论，血液病血流感染致病菌以革兰阴性菌为主；密切关注患者D-二聚体和白蛋白水平可较为准确地评估患者预后，为合理积极的治疗提供依据，从而降低血流感染患者病死率。
【关键词】血液科；科血流感染病原菌特点；预后相关危险因素
引言
血行感染（bloodstream infection，BSI）是免疫功能抑制患者最常见的感染性并发症之一，其相关的脓毒症和多器官功能障碍综合征（MODS）已成为创伤、烧伤、休克、感染、大手术等严重并发症之一，也是主要的死亡原因。随着现阶段广谱抗生素的广泛应用，多重耐药菌、泛耐药菌血行感染的出现，使临床抗生素的使用受到了更多的局限，也让住院患者感染防控及患者的生命安全带来更多的挑战。本研究通过回顾性分析多重耐药菌血行感染患者的临床资料，筛查了影响预后的相关危险原因。
1材料与方法
1.1资料来源
收集2014年1月－2018年10月我院血液科56例血流感染患者资料。血液病诊断标准参照《血液病诊断及疗效标准》，血流感染诊断标准参照2001年国家卫生部颁发的《医院感染诊断标准》，即在临床诊断基础上，符合2条病原学标准之一即可诊断：①血液培养分离出病原微生物，若血液培养分离出常见皮肤定植菌，如凝固酶阴性葡萄球菌、草绿色链球菌、类白喉杆菌、肠杆菌、丙酸杆菌等，需不同时间采血，有2次或多次培养阳性；②血液中检测到病原体的抗原物质。
1.2研究方法
①标本采集当怀疑患者的发热与血流感染有关时，在患者高热寒战时及抗菌药物使用前，采用无菌采血法采集血液标本注入专用血培养瓶中，血培养瓶一套为2瓶，分别为需氧瓶和厌氧瓶，每瓶采集8～10ml血标本，每次采集2～3套（不同部位），摇匀后在2h内送检，若患者反复存在寒战发热，则24h内采集2～3次血培养标本。②仪器与试剂BACT/ACERT3D全自动血培养仪，MicroScanWalkAway96自动细菌鉴定及药敏测试仪以及配套药敏鉴定复合板PC33、NC61，均购自德国西门子公司；质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922、金黄色葡萄球菌ATCC25923、肺炎链球菌ATCC49613。③细菌培养及报警全自动血培养仪报警提示阳性后将标本转种血平皿和巧克力平皿，进行细菌分离培养，并同时进行革兰染色镜检，将镜检结果作为危急值报给临床医师；血培养5d未出现阳性报警则按阴性结果处理。④菌株鉴定及药敏试验用MicroScanWalkAway96自动细菌鉴定及药敏测试仪以及配套药敏鉴定复合板PC33、NC61进行鉴定及药敏试验，药敏试验结果判断折点标准参照美国临床和实验室标准化协会（CLSI）2017年执行标准[4]。⑤临床资料收集采用回顾方法分析56例患者血液细菌培养、药物敏感性试验结果，根据28d内的生存情况，将死亡患者作为死亡组、生存患者作为对照组，对血流感染患者的临床资料[年龄、基础体温、是否使用免疫抑制剂、是否为医院感染以及血培养前中性粒细胞、降钙素原（PCT）、白蛋白、D-二聚体]进行相关性分析。⑥统计分析采用SPSS17.0统计软件进行统计学分析，病原菌分布采用频率分布进行统计描述，药物敏感性采用频率进行统计描述。预后危险因素单因素分析采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义；将单因素分析得出的P＜0.05变量进入Logistic回归模型进行多因素分析，P＜0.05为差异有统计学意义；计算受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curves，ROC）下面积（area under the curves，AUC），评估Logistic回归分析得出P＜0.05的因素对于血流感染死亡与非死亡患者的预测意义。
2结果
2.1血流感染患者一般临床特点
56例血流感染患者中，男32例，女24例，年龄14～80岁，中位年龄48岁，其中急性髓系白血病占28.6%、急性淋巴细胞白血病占26.8%、非霍奇金淋巴瘤占10.7%、多发性骨髓瘤占7.1%、再生障碍性贫血占5.4%、慢性粒细胞白血病及缺铁性贫血各占3.6%、霍奇金淋巴瘤及骨髓增生异常综合征各占1.8%、慢性淋巴细胞白血病占3.6%、原发免疫性血小板减少症（ITP）占1.8%、诊断未明确占5.4%。56例患者发生血流感染的28d内，死亡12例，其中死亡组发生医院感染6例、使用免疫抑制剂5例，死亡组中位年龄、PCT及D-二聚体水平较生存组高，中位白蛋白及中性粒细胞水平较生存组低。
2.2病原菌分布
血培养阳性菌株共57株。包括常见皮肤定植菌，如凝固酶阴性葡萄球菌、草绿色链球菌、肠杆菌等，在不同时间抽取血培养有2次及以上呈阳性。1例患者培养出2种不同菌株：为嗜大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌混合感染。血培养阳性菌株中，革兰阴性菌38株，占66.7%，革兰阳性菌19株，占33.3%。主要病原菌构成见表1。
表1 血流感染病原菌及构成比
3讨论
血培养监测由于周期长，且血培养阳性患者往往已经是感染严重阶段，错过早期治疗最佳时机，从而延误患者病情，增加了病死率。PCT作为判断BSI的指标，敏感度和特异性均较高。近年来研究显示CRP、PCT等炎症指标不仅在鉴别细菌和病毒感染方面有作用，对鉴别革兰阳性菌和革兰阴性菌感染患者也有一定的诊断价值。研究报道表明PCT在鉴别革兰阳性菌和革兰阴性菌感染较CRP、WBC等炎症指标更有意义，早期败血症革兰阴性菌感染患者PCT较革兰阳性菌感染患者升高（23.64vs.6.18ng/ml，P＜0.001）；陈炜等研究显示早期联合外周血PCT、CRP、内毒素检测，与单一炎症因子相比，可提高对革兰阳性菌和革兰阴性菌BSI脓毒血症患者早期诊断的敏感性和特异性。在本研究中，WBC、CRP、PCT在革兰阳性菌、革兰阴性菌和真菌感染患者中均有不同程度的升高，但革兰阴性菌BSI患者的血清CRP和血浆PCT均高于革兰阳性菌BSI患者，与国内外报道一致。
综上所述，通过分析我院血液科血流感染患者的血培养结果及药敏试验显示，病原菌仍以革兰阴性菌为主，且总体仍对血液科常用抗菌药物敏感。通过分析临床资料及预后显示，我科血流感染患者病死率为21.4%，单因素分析发现在粒细胞缺乏、D-二聚体升高及白蛋白降低时具有更高的病死率，其中D-二聚体升高、白蛋白降低是我科血流感染患者死亡的独立危险因素，且D-二聚体和白蛋白可作为预判血流感染患者预后的良好指标。但由于总体样本量较少，故其他血液科病房是否也有此特点，仍需大规模多中心前瞻性研究进一步证实。
参考文献：
[1]统评价和meta分析[J].北京大学学报（医学版），2010，42（3）：304-307.
[2]张之南，沈悌.血液病诊断及疗效标准[M].3版.北京：科学出版社，2007．
[3]中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准（试行）[J].中华医学杂志，2001，81（5）：314-320．
论文作者:冯江芳
论文发表刊物:《中国蒙医药》2018年第12期
论文发表时间:2019/1/21
标签：患者论文; 血液科论文; 白蛋白论文; 病原菌论文; 因素论文; 细菌论文; 菌株论文; 《中国蒙医药》2018年第12期论文;