摘要：产后出血是产科常见的严重并发症，居我国孕产妇死亡原因的之首，特别是在边远落后地区产后出血引起的孕产妇死亡占到50%以上[1] 。产后出血导致不良后果的直接因素包括：(1)孕产妇及家属做出就诊求医的决定延误与经济、文化落后，缺乏保健自觉性有关。(2)转运途中的延误受社会资源缺乏的影响。(3)医疗处理延误受医务人员技术水平,服务态度医疗设备影响。[2]故基层医院作为首诊医院，如何处理产后出血显得尤为重要。因四大产后出血原因中,最常见原因是宫缩乏力，现主要就基层医院治疗宫缩乏力性产后出血现状综述如下。
产后出血的定义 估计阴道分娩后失血量超过500mL，或剖宫产术后失血量超过1000mL往往被用来诊断为产后出血。[3]
关键词：产后出血 宫缩乏力 基层医院
缩乏力性产后出血的治疗原则 一旦发现特征性的软、收缩差的子宫，应排空膀胱，进行按压或按摩子宫体，以刺激宫缩，减少出血，使血液及血块排除，为实施其它措施争取时间，首选药物治疗和非创伤性治疗，其次才是手术治疗。
一 药物治疗
常用药物有：缩宫素、麦角新碱、前列腺素类。
1. 缩宫素 为预防宫缩乏力及引发产后出血，常规在分娩后尽快使用缩宫素。缩宫素可以在胎儿前肩娩出时使用，或在胎盘娩出后使用，我国普遍在胎儿前肩娩出时使用。当发现宫缩乏力及引发出血时，常规方法是持续按摩子宫，缩宫素10-20u静脉滴注，或子宫体直接注射，或宫颈注射。缩宫素与其他子宫收缩剂相比，具有起效快（静点立即起效，肌注3-5分钟），药物存在普遍，副作用少，价格低廉等优点，一直是预防产后出血，促进子宫收缩的首选药物。但缩宫素应用时应强调浓度与剂量。快速静点未稀释的缩宫素可引起低血压、心律失常等。因缩宫素有受体饱和，切忌无限加大缩宫素剂量，24小时用量因控制在80u-100u。[4]
2. 麦角新碱 麦角新碱是历史上最早使用的宫缩剂，直接作用子宫平滑肌，大剂量可引起宫体、子宫下段及宫颈的强制性收缩，故尤其对子宫下段收缩不良所致的产后出血有效。与缩宫素不同，它的作用比较持久且较强。常用方法为：0.2mg肌注或子宫注射，30秒-2分钟起效，可维持1-3小时，2-4小时可重复用药，最多5次。麦角新碱可引起恶心呕吐及血压升高，故心脏病、子痫前期患者慎用。
3. 前列腺素 前列腺素引起子宫收缩的特性与生理性镇痛相似，不良反应主要是恶心呕吐、腹痛等胃肠道刺激症状，支气管哮喘及青光眼患者禁用。（1）米索前列醇：米索前列醇是PGE1的衍生物，可有效解决宫缩乏力性产后出血，且其与缩宫素有协同作用，故临床上常被联合应用。此药治疗效果好，不良反应少，价格较便宜，无需冷藏，易于保存，可经舌下含服，或直肠给药，安全简便，尤其适于基层医院。用法是0.2mg/次，可重复给药，通常不超过0.6mg。（2）卡前列甲酯（卡孕栓）：卡孕栓是PGF2衍生物，用法是每次1mg经阴道或直肠给药，也可舌下给药，吸收快，代谢快。在治疗剂量下，对心血管、呼吸系统及神经系统均无明显影响，可用于子痫前期患者。[5]此药用于治疗宫缩乏力性产后出血效果与米索前列醇相仿，但须-5℃保存，部分基层用药具有一定限制。（3）卡列前素（欣母沛）：欣母沛是含有天然PGF2的（15s）-15甲基衍生物的氨丁三醇盐溶液，与以往的前列腺素类物质相比，具有生物活性增强，半衰期更长，使用剂量减少，不良反应减轻的优点，使子宫平滑肌收缩强而持久。其适应症为常规方法处理无效的宫缩乏力性子宫出血。2-8℃冷藏，用法250ug深部肌肉注射或子宫注射，3分钟起效，半小时达高峰，作用可维持2小时，15-90分钟可重复给药，总量不超过2mg。但价格昂贵。基层医院用药甚少。
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二 非创伤性治疗
对于经按摩、药物治疗效果不佳的患者，应及时果断采取进一步有效措施，以免延误治疗时机。
1.宫腔填塞术 宫腔填塞术是一种治疗产后出血的传统有效的急救方法。其主要指征宫缩乏力。以往采用纱条填塞，自宫底填实，并给与抗生素预防感染，在24小时后取出，取出前静脉滴注缩宫素20u，预防取出后发生出血。如果纱布条填塞不够紧密，易发生隐匿性出血，且取出纱条时，可能致使宫壁上凝结的血栓脱落，再次出血。采用水囊压迫止血，水囊易变形适应宫腔形状，充分填塞宫腔压迫止血。取出时减少血栓随之脱落风险。操作简便易行，经济，技术难度小，可短时间控制出血，在基层医院不失为一种有效的辅助治疗手段。
2.宫颈钳夹术 主要是通过钳夹宫颈旁的压力感受器及宫颈管的神经末梢，反射性的引起子宫收缩，从而达到止血目的。宫颈钳夹术简单安全，尤其适用子宫下段收缩乏力引起的产后出血。[6]
3.压迫腹主动脉 用拳头在子宫上方经腹壁垂直压向腰椎，由于腹主动脉受压可以减少子宫血液供给，暂时减少出血。[7]
三 手术治疗
经保守治疗效果不佳流血不止时，应果断采取手术治疗，以利抢救患者生命。
1.动脉结扎术 （1）子宫动脉结扎术：应用可吸收线结扎两侧子宫动脉上行支及其伴行静脉，使子宫肌壁暂时缺血而达到止血目的。为剖宫产时子宫出血最常用的方法。方法简单迅速，止血效果明显，以后血管再通不影响再次妊娠及分娩。（2）髂内动脉结扎术：是治疗较难控制的产后出血的有效方法，结扎后45-60分钟侧支循环建立。操作有一定技术难度，基层医院应用甚少。
2.B-lynch缝合术 系一种新的产后出血止血方法，部分患者可免予子宫切除。其止血机制为在子宫前后壁缝线加压子宫，使血窦关闭，减少子宫出血。B-lynch缝合术具有简单有效，手术时间短，损伤小，无副作用，无需特殊仪器设备等优点[8]，尤其适用剖宫产时，宫缩乏力性子宫出血。基层医院宜于掌握应用。
3.子宫切除术 对于严重子宫收缩乏力性子宫出血，经以上处理止血不满意，危及产妇生命时，应及时行子宫次全切除或子宫切除。
总之，基层医院应对高危孕产妇给予重视，及早发现病情，进行有效干预，在产房或手术室张贴产后出血处理的流程，对于不能实施手术治疗的基层医院，在非手术治疗的同时及时转诊，均有帮助于成功处理宫缩乏力性产后出血，改善产后出血预后。
参考文献
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[4] 张力，刘兴会.产后出血的药物治疗评价[J]. 中国实用妇科与产科杂志，2009，2（25卷2）:98-101.
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[7] 苏应宽，徐增祥.实用产科学[M].山东科学科技出版社，2004,6第二版：486-490.
[8] 陈秀玲，朱风川，陈一红.应用B-lynch缝合术治疗剖宫产时难治性产后出血[J].中国综合临床，2004，20卷10期：956.
论文作者:孙桂君 马华 张新丽
论文发表刊物:《临床医学教育》2018年4期
论文发表时间:2018/5/11
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