（承德市口腔医院 河北 承德 067000）
【中图分类号】R622 【文献标识码】B 【文章编号】1003-5028（2015）8-0508-02
自体脂肪颗粒注射充填面部凹陷已开展一百多年的历史，与其它人工合成材料相比，它具有来源丰富、操作简单、取材容易、成本低廉、充盈外形和组织相容性好等优点，所以成为组织填充的理想方法之一。
1 自体脂肪颗粒注射充填的发展史
20世纪80年代，Illouz等[1]学者提出将脂肪抽吸术所获得的脂肪颗粒，用注射器注射修复人体软组织缺损的观点，即自体颗粒脂肪注射移植。 1985年Fourniev[2]最早使用针筒脂肪抽吸技术，并命名脂肪塑形。1991年戚可名等在国内对面部凹陷、皱纹、半侧颜面萎缩等首先进行了脂肪颗粒注射充填治疗，术后3～6个月随访效果满意。1997年，Coleman[3]采用离心和术中无创的脂肪转移技术，该技术被称为“Coleman技术”，随着这项技术的广泛应用，自体脂肪颗粒凹陷充填技术纷纷报道。2010李青峰等[4]提出了3L3M自体脂肪移植综合技术，即采用低位供区（优先下半身大腿部位）、低压抽取（手抽针筒预留空气法）、低速离心（转速﹤1000r/min，2min）和多点、多隧道、多层面放射状注射移植的方法[5]，它基于葡萄糖转移测定脂肪颗粒活性的实验，来优化脂肪的获取纯化步骤。郑泉洲[6]在2008年，通过临床观察280例756个部位病例的自体脂肪移植效果，认为面部修复，尤其是面部凹陷修复，使用自体脂肪颗粒注射移植效果理想。近年来，随着生物技术的发展，促进脂肪移植物存活的药物及生长因子等成为研究热点，在一定程度上可以提高移植脂肪成活率。
2 自体脂肪颗粒注射充填技术存在的主要问题以及解决方法
目前，脂肪注射充填技术的主要问题是脂肪颗粒细胞的高吸收率，以及局部脂肪坏死、形成硬结和钙化的颗粒等。近二十年来，脂肪颗粒移植后的吸收率和存活率一直是备受关注的问题[7]。1994年戚可名研究团队[8]指出颗粒脂肪移植后存活率低于60%；Ersek研究也表明脂肪颗粒移植后吸收率在20%～90%。影响脂肪颗粒细胞存活的因素如下：
2.1 供区和受区因素
尽管颗粒脂肪存活率低，因为颗粒脂肪获取时损伤小，来源丰富，操作简单，还是受到了广大医生的青眯。许多研究者[9]发现大腿部位脂肪组织脂蛋白酶的活性高于其他部位，依次为臀部、下腹部、上腹部递减，根据这项研究以及这些部位的深层脂肪分布，故宜在躯干的下半部首选作脂肪移植的供区，另外，因为大腿内外侧脂肪脂肪体积小、纤维少、致密完整、处于无血管区，所以成为许多医生首选部位。关于受区，Karacaogul等[10]发现肌肉表面丰富的血供以及疏松的空间为脂肪细胞颗粒的生长提供了最佳条件，所以注射到肌肉表面的脂肪颗粒存活率较高，受区的血运和宿主的身体健康情况直接影响脂肪颗粒成活率。
2.2 获取方式
①颗粒脂肪采集常用方法是脂肪抽吸术，该方法获得的颗粒脂肪容易回注，且因为颗粒分散，在受区有利于血管向其内生长。脂肪抽吸术常用的有吸脂机和手工两种。Nguyen等研究显示采用吸脂机脂肪抽吸术会导致约90%的脂肪细胞破裂，这可能与术中所用负压过高有关。Shiffman和Prado、Sykes等研究表明，吸脂机的吸脂时59.9～66.5kPa的负压可造成95%的脂肪细胞核膜损坏；手工操作的注射器，因压力小，保护了脂肪细胞活性。张新和等[11]研究表明抽吸时负压越大，脂肪细胞的损伤就越大。而雷华等[12]研究认为吸脂机常用负压（70～80kpa）与用注射器抽吸脂肪时负压（26～40kpa）对脂肪颗粒细胞活性的影响并无明显差异。②不同直径的抽脂针和不同大小的注射针头对脂肪组织的损伤亦不同。Erdim等研究显示使用直径为6mm的抽脂针吸出的脂肪组织活性较直径小于6mm的抽脂针吸出的脂肪组织活性更高。各种获得方法对脂肪颗粒细胞活性的是否有影响，没有达成一致，但是当前绝大部分学者倾向于注射器低压吸脂能减少对脂肪细胞颗粒的损伤。
2.3 局部麻醉药物
取脂常采用局部注射肿胀液麻醉法，有实验证实，肿胀液中含有利多卡因、肾上腺素等药物，均能够明显抑制脂肪颗粒的活性[13]，但是此方法简便、有效、安全。为了减少利多卡因及肾上腺素对脂肪颗粒活性的影响，应将抽取的脂肪立即进行彻底纯化。有学者认为[14]，肿胀液灌注压力会损伤脂肪细胞，术中应尽量避免注射肿胀液时压力过高。
2.4 脂肪颗粒纯化
吸出的脂肪颗粒因为含有血液、麻醉液、纤维碎块、组织间液等杂质，所以需要对其进行纯化，但是纯化的方法始终都没有一个大家都认可的。常用的方法有静置法、离心法、漂洗法。静置法不存在损伤脂肪颗粒活性的问题，但纯化效率低，时间长，析出杂质也不完全；离心法纯化效率高，但离心速率会损伤组织细胞[15]、；漂洗法对脂肪细胞有一定的损害，时间较长，但是纯化效果较好。在2001至2004年，对获取移植用的脂肪颗粒的分离上是否采用离心方法，Coleman等持支持态度，并且大多数学者认为离心可使获取的脂肪组织有效成分如脂肪干细胞等浓缩[16-19]。而Karacalar等[20]也认为离心与否对移植脂肪成活率无影响。2005年后对离心纯化的方法提出质疑。 Rose[21]研究认为，静置后获得的脂肪细胞要比离心获得的脂肪细胞的存活更好一些。之后经过临床应用，部分学者[22]认为，离心后可获得更为纯净的脂肪颗粒，但离心转速应﹤1500r/min，以免造成脂肪细胞破裂。而静置法不能去除更多的水分，不能准确估算填充脂肪颗粒的量。2007年Kaufinan等人[23]随机抽取650名美国美容整形外科会员进行问卷调查，有508人回报:脂肪获取后，47%进行离心，29%进行漂洗，24%未说明处理技术或不使用任何制备方法。2010年Yun xie等[24]通过葡萄糖转移法检测出经过离心处理后的脂肪移植物要比未离心的活性明显降低，并且移植物的活性随着离心速度的增大呈现线性下降的趋势。李青峰等提出3L3M技术，主张低速离心（转速﹤l000r/min，1～2min）对脂肪颗粒细胞活性影响不大。Piasecki等研究显示经生理盐水冲洗或离心后的脂肪组织在纯度和细胞活性方面均显著提高。漂洗和离心两种纯化方式哪种更好一直在整形外科存在争议。
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2.5 增强脂肪细胞活性的辅助用药和辅助手段
许多学者对碱性成纤维细胞生长因子(basic fibroblast growthfactor，bFGF)、血管内皮细胞生长因子（VEGF）和血管生成素、胰岛素及胰岛素样生长因子、血小板衍生生长因子及转化生长因子β、肝细胞生长因子、白细胞介素8、瘦素、肾上腺素及异丙肾上腺素、前列腺素类药物等进行了动物实验和临床应用，都取得了一定的效果，但是更确切的提高脂肪颗粒细胞活性的疗效还都需要进一步研究。Ohara等[25]提出了单房脂肪细胞移植概念，通过酶学消化的方法将脂肪颗粒消化成单房脂肪细胞，然后进行移植，这样就保证了每个脂肪细胞都能够和周围的组织液接触充分，从而能够从周围的组织液中摄取足够的养分，这种方法有效的避免了脂肪组织中心的坏死，提高了脂肪颗粒的存活率。谭章梅等[26]利用红外线吸收与共振共鸣特性，促进生命体内水分子活性，增强机体免疫力、提高人体的生物细胞组织再生能力，从而促进脂肪细胞的成活，是术后早期的一种有效干预手段。
2.6 脂肪颗粒注射充填
注射充填技术应该遵循低压、微创的原则，尽量减少对脂肪细胞颗粒的机械性损伤。Gonzalez等[27]主张注射前可预先在受区穿刺形成空隙；Barret等[28]和 Coleman[29]主张采用1ml、5ml注射器或细套管多途径、多点、少量注射；赵坤等 [30]提出按“细针抽，粗针注”的原则注射。
3 脂肪干细胞的研究进展和应用
近年来研究表明，脂肪组织来源干细胞(adipose tis-sue derived stem cells，ASCs)移植在体内可促进游离移植脂肪组织的再血管化，它可以提高移植脂肪组织的存活率并有效改善移植物的质地。为了解决自体脂肪移植存活率低的问题，整形医生把脂肪来源干细胞应用到脂肪移植术中，加入了干细胞的自体脂肪细胞存活率可以达到70%左右，一处部位只需经过两次左右的移植就可以达到一劳永逸的理想效果。2006年，Yoshimura等[31]为了克服常规注射颗粒脂肪移植中常见的硬结、吸收、囊肿等问题，在近来迅猛发展的组织工程技术基础上，发明了细胞辅助的脂肪移植术(cell-assisted lipotransfer，CAL)，该技术是将新抽取的脂肪颗粒分成两份：一份用来提取SVF，另一份作为提取SVF的细胞外基质，两部分联合注射于受区，在CAL中，脂肪组织可以作为有活力的生物支架，使新鲜的包含ASCs的SVF粘附于脂肪组织上，不仅增加了前体细胞的数量，还有利于组织血管的形成和ASCs向脂肪组织的转归，提高了脂肪组织的存活率[32]。2008年，刘乃军等在脂肪干细胞（ADSCs）辅助自体脂肪移植（CAL）实验和临床研究基础上，提出湿性CAL概念[33]，方法是用20ml一次性螺口注射器吸脂，自然静置悬浮后只排除注射器下层水分（若水份很少，亦可不排除），不漂洗和不排除静置后注射器内颗粒脂肪上层脂质（油脂）部分及颗粒脂肪微粒间液体部分，不离心分离浓缩纯化颗粒脂肪，直接注射移植，将颗粒脂肪和干细胞“微粒”定位于受植床内。他认为湿性CAL是一项安全有效的干细胞治疗方法。在CAL中，同时应用脂肪和脂肪干细胞能使脂肪组织起到活性生物支架的作用，增加前体细胞数量、促进血管形成，利于ASCs向脂肪组织的转归，大幅度提高脂肪细胞的存活概率。湿性CAL操作简易、快速、安全、经济、并发症少、一期完成，通过对传统多项脂肪干细胞作用的总结和相关试验的经验概括，虽然ASCs的应用大大提高了脂肪组织的存活率，但血运改善及ASCs细胞不足的问题仍然存在。
参考文献：
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论文作者:王红
论文发表刊物:《河南中医》2015年8月供稿
论文发表时间:2016/5/31
标签：脂肪论文; 颗粒论文; 细胞论文; 活性论文; 组织论文; 存活率论文; 自体论文; 《河南中医》2015年8月供稿论文;