冯丽菲
（浙江大学医学院附属邵逸夫医院下沙院区 浙江 杭州 310018）
【摘要】 目的：通过外周中心静脉置管(PICC)在临床使用中发生导管继发性移位的不同情况，探讨继发性导管移位的处理及预防措施。方法：对12例肿瘤患者PICC导管继发性移位的不同位置分别采取各种不同的方法进行调整，生理盐水重力冲管、滴注、爬楼梯、过深的导管拔出到正常范围等处理。结果：12例导管继发性移位经处理后9例导管继续使用，3例导管拔除。结论：护理人员应全面掌握PICC导管继发性移位的预防措施，重视对患者的健康教育，增强防范意识，以提高PICC的临床使用价值。
【关键词】 导管插入术，中心静脉；继发性移位；健康教育；
【中图分类号】R472 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2015）32-0239-02
外周中心静脉置管（Peripherally inserted central PICC) 指由外周静脉（贵要静脉、肱静脉、头静脉）穿刺插管，并使其末端位于上腔静脉内的深静脉导管置入术。PICC具有安全、可靠留置时间长、并发症少等优点在临床上得到了广泛应用[1]。目前，临床上使用的PICC导管多为医用高等级硅胶材料，其质地柔软，但在使用过程中如果病胸腔压力骤然升高，使导管折返或飘移移位，患者活动不当等均会出现导管移位现象。我科与2014年1月～2015年2月。共行PICC穿刺2100例，在使用过程中出现导管继发性移位现象12例，现将其处理方法和预防措施报告如下。
1.临床资料
本组十二例病人，男8例，女4例，年龄在35～68岁。其中结肠癌5，肺癌3例，鼻咽癌3例，恶性淋巴瘤１例，本组患者意识清楚，积极配合治疗。采用的均是美国巴德公司生产的三向瓣膜式PICC导管，导管全长60cm，导管型号为４Ｆr。12例导管分别移位至颈内静脉，锁骨下静脉，右心房。
2.继发性移位原因分析
导管移位的原因：有5例是因为患者出汗较多敷贴松动未及时护理致导管外滑后（其中有2例患者移位致锁骨下静脉，有3例患者移位至颈内静脉）。有1例患者是因敷贴过敏皮疹纱布换药，导管不慎外滑后移位至颈内静脉。有3例患者是因置管期间剧烈咳嗽频繁的打喷嚏，穿刺侧肢体过度活动不当，经常低头到地上捡东西，致导管移位至同侧的颈内静脉。有3例患者是因为置管期间因上腔静脉回心血量很大，当大量血液从上腔静脉进入右心房，对导管本身会存在一定的向下冲击力，导管会随着血流的重力向下，导致导管的位置太深，移位致左心房。
3.处理方法
导管移位根据发生情况的不同所采取处理的方法也不同。
3.1 导管移位至颈内静脉的处理方法
3.1.1在导管置入48小时之内发生颈内静脉移位，可以尝试导管调整复位。在超声引导下操作先运用超声明确导管在颈内静脉的位置和深度，常规消毒皮肤和外露的导管，建立无菌区域，在超声引导下向体外牵拉导管，直至颈内静脉无导管显影，无菌操作下重新递送导管，调整后重新拍片确定导管尖端位置。
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3.1.2在导管置入48小时以外发生颈内静脉移位的患者首先安置病人体位，患者处于座位，身体前倾，尽可能使患者处于放松状态。无菌操作，轻轻反折导管，取下肝素帽，酒精棉球消毒接头的横切面及外围20下，15秒，用50ml注射器抽满生理盐水与导管连接，抽回血，确定导管通畅，50ml生理盐水重力冲管，连接准备好的肝素帽，B超检查排除导管在颈内静脉，拍片确定导管尖端位置。本组3例病人经过处理后拍片显示导管尖端在上腔静脉。本组2例病人因处理后导管仍在颈内静脉，但未给予拔除导管，重力输液嘱患者在身体状况允许的情况下进行爬楼梯运动，2周后拍片导管尖端位于上腔静脉. 本组1例患者经过处理后无效导管仍在颈内静脉，因敷贴过敏皮疹较严重未见好转，最终给予拔管。
3.2 导管移位至右心房的处理方法。
PICC导管的尖端位置位于上腔静脉的下1/3处，（距离右心房入口约2cm）导管移位至心房，随着心脏的舒张和收缩而直接刺激右心房，有些病人会出现心前区不适心悸胸闷等表现，严重时可诱发心律失常甚至突发晕厥，处理原则，在胸片上测量导管过深的刻度，常规消毒，无菌操作将导管慢慢的拔至最初导管外露的刻度。
3.3 导管移位至锁骨下静脉的处理方。
导管移位至锁骨下静脉的处理原则为原位保留导管，腐蚀性药物不可输注，临床护士切记勿将导管体外部分向体内推送，易继发感染，严重时危急生命。一但出现并发症立即拔管。本组2例患者医生医嘱给予拔管。
4.预防措施
PICC导管减少了患者反复外周静脉穿刺的痛苦，重要的是保证了肿瘤化疗病人避免了化学药物对外周血管的刺激，减少了局部组织坏死等不良反应[2]。为了提高PICC的临床使用价值，提高患者的生活质量，我们采取以下的预防措施。
4.1 无任何症状的导管隐性继发性移位在临床中是存在的，为了及时发现导管移位，保证导管安全留置，建议PICC留置期间定期复查胸片 。
4.2 PICC导管需要定期的维护
PICC导管常规7天维护一次，更换一次无菌薄膜敷贴，给予导管冲管封管。如出汗较多，穿刺处皮肤感染及皮疹，油性皮肤，淋浴后，敷贴松脱、污染、破损等。都应及时进行维护更换无菌薄膜敷贴。
4.3 正确的导管固定
常规消毒后一定要等消毒液待干后以穿刺点为中心贴上无菌薄膜敷贴，不能张力性粘贴，再用3条纸胶交叉固定导管。使导管更加牢固不易滑脱。
4.4 加强健康教育
增强防范意识。护士在PICC置管前及置管后，都应对患者及家属做好，PICC导管日常维护及各项注意事项等知识的宣教，尤其是对穿刺侧肢体日常活动的指导。嘱患者穿刺侧手臂不能进行剧烈活动，不能做一些大甩手的运动，不能做扩胸运动，穿刺侧手臂不能长时间高举，穿刺侧手臂不能长时间枕在脑后，或经常低头到地上捡东西等活动。
【参考文献】
[1] 胡君娥，周志芳．PICC导管头端异位入颈内静脉正位方法的改进[J]．护理学杂志，2009，24(17)：34—35
[2] 张晓琳，宋金兰，王蕊，肿瘤病人留置PICC导管的安全管理，护理管理杂志[J].2007，7(5):59-60.
论文作者:冯丽菲
论文发表刊物:《医药前沿》2015年11月第32期
论文发表时间:2016/5/5
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