（江苏省泰兴市中医院ICU 江苏泰兴 225400）
【中图分类号】R563 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）02-0001-03
呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)是机械通气治疗中常见而严重的并发症。声门下吸引可减少声门下与气管插管气囊间误吸物流入下呼吸道，从而减少VAP的发生。近年来在临床关于声门下吸引的相关研究较多，为其临床具体实施提供了充分的循证依据。国内外指南均已推荐使用声门下吸引技术进行分泌物引流[1]。国外指南推荐若有条件的人话预计机械通气超过72小时的患者尽早使用声门下吸引[2]，但对声门下吸引的方式却没有明确表述。在临床实践过程中，吸引方式不同，可导致患者发生呛咳、气道痉挛、黏膜损伤，甚至会造成食管瘘等并发症；反之，分泌物不能充分吸引，起不到切断口腔－气道细菌移植路径预防VAP的作用。因此声门下吸引采用方式的研究对预防黏膜损伤，减少吸引失败，减轻患者的痛苦，避免不必要的医疗负担等方面起到重要作用。本文对有关声门下负压吸引方式的研究综述如下。
1.目前采用的吸引方式
1.1 持续声门下吸引持续性声门下吸引是采用负压吸引装置对痰池上分泌物进行持续性引流。中华医学会重症医学分会制定的2006年机械通气临床应用指南中明确指出，为延缓MV带来的VAP的发生，降低VAP的发生率，对于有人工气道的患者在条件允许时应进行持续声门下吸引。石晶明等[3]对144名进行气管插管的患者进行随机分组，均在气管插管或气管切开时使用可声门下吸引的气管导管或气管切开管，观察组持续进行声门下吸引，导管的气囊压力保持在20～25mmHg，测气囊压力1次/2h，保证气囊充盈；对照组则关闭持续声门下吸引管，按需吸痰，吸痰后充分吸引口腔、鼻腔分泌物。应用带有声门下吸引套管的气管导管进行持续声门下吸引较间断声门下吸引可以有效预防VAP的发生。余栋栽等[4]认为持续气囊上吸引联合密闭式吸痰减少VAP发生，减少抗生素使用，缩短呼吸机使用时间，减少病人住院天数，降低病人住院费用。王莹等[5]认为持续声门下吸引结合声门下灌洗可以更好地发挥囊上滞留物引流的作用，降低可冲洗气管导管附加管堵塞的发生率，使声门下引流更加充分，进而阻止囊上滞留物沿气管壁的下行，降低VAP发生率。宋燕波[6]认为对机械通气患者,应选择具有声门下分泌物引流的气管导管进行持续声门下吸引预防VAP的护理措施。杨小辉等[7]认为在恒定负压状态下进行持续声门下吸引可及时清除掉气囊上滞留物，减少局部细菌量，降低了口咽部分泌物下行的可能性。侯改英等[8]试验组使用球囊式负压引流装置进行声门下吸引,对照组使用中心负压吸引装置进行声门下吸引,试验组无气道黏膜损伤的发生,对照组发生气道黏膜损伤10例,发生率16.7%,使用球囊式负压引流装置行持续声门下吸引有效, 使用方便、并发症少,可预防呼吸机相关性肺炎的发生。
1.2 间断声门下吸引间断声门下吸引则是间断进行分泌物的引流。周丹丹等[9]对100名进行气管插管的患者按入科顺序进行随机分组，分组后分别给予持续声门下吸引和间歇声门下吸引，负压均采用40～50mmHg，间歇吸引为2h吸引1次或有呕吐时吸引。比较两组每天声门下分泌物的吸引量及声门下分泌物隐血试验阳性率。研究结果显示两种吸引法平均每天吸引的总量无统计学意义即吸引效果相似，但持续声门下吸引存在声门下与气囊上黏膜损伤的风险。Jean-Claude Lacherade等[10]等使用间歇吸引方法：每小时用10mL空针进行抽吸声门下分泌物，试验组VAP的发生率为14.8％。而对照组的VAP的发生率为26.4％，使相应的相对危脸率下降了42.2％[10]。Suys,[11]等认为过度的间断声门下负压吸引（负压125mmHg）可能导致明显和潜在的气管粘膜内陷。陈莲芳等[12]认为间歇声门下吸引可明显减少酝灾MV治疗患者的VAP发生率，缩短ICU驻留时间及MV时间，从而提高治愈率，也减少感染复发的机会最终降低危重症患者的病死率。杨琴[13]认为每4小时1次间歇声门下吸引加冲洗法既能降低重型颅脑损伤机械通气患者VAP发生率亦可延迟VAP的发生时间并能有效缩短患者机械通气时间和ICU住院时间。孙连香等[14]认为对于颅脑损伤患者，选择40～80mmHg的负压值进行间歇声门下吸引，可减少吸引对于气管黏膜的损害以及对于平均动脉压和心率的影响。
2.目前采用的负压值
Hi-Lo气管插管生产商建议使用持续声门下吸引30mmHg的负压,间歇声门下吸引100～110mmHg的负压，以保持声门下吸引管的通畅性。AARS临床实践指南中[15]指出负压吸引的压力应尽可能低，并保证有效清除分泌物。O’Neal[16]等人在人工气道模型的声门下间隙放入患者各种类型的分泌物，得出30mmHg的负压值在各种类型及容量组合的分泌物吸引量达到最大化；而且粘稠样的声门下分泌物较其他类型分泌物较易吸引，推荐持续声门下吸引使用20mmHg的负压。国内没有相关指南对声门下吸引负压数值进行规范，使用的声门下吸引负压范围在20～150mmHg[17-20],其中以60～80mmHg居多[21-22]，同时国内持续声门下吸引采用的负压值普遍高于国外采用的负压值。
3.声门下吸引的影晌因素
分泌物量和粘稠度在临床实践操作中，护理人员应该评估患者分泌物的黏稠度，根据患者黏稠度情况选择适宜的负压值，使分泌物吸净的同时，避免患者呛咳和黏膜损伤的发生。李茵[23]根据分泌物黏稠度进行声门下吸引负压值的选择，推荐Ⅰ度（稀痰）分泌物使用20～40mmHg，Ⅱ度（中度粘痰）、Ⅲ度（重度黏痰）分泌物选用40～60mmHg负压进行声门下吸引，不仅保证吸引的有效性，还能够有效避免吸引并发症的发生，减轻患者的痛苦，增加舒适度。廖书娟[24]用60mmHg～80mmHg恒定负压进行持续性吸引，每隔4h测定1次气囊压力，使气囊内压力保持在20～25mmHg，以保证气囊充盈。每隔2h用无菌注射器抽吸0.02％氯己定液通过气管导管背侧对气囊上的滞留物进行冲洗，每次冲洗后抽取适量冲洗液进行肉眼观察。若抽出冲洗液不清澈则继续进行冲洗，直至清澈为止。黄春荣等[25]认为分泌物粘稠时且量较少时，采用间断吸引的方式，尤其是在吸痰前后，给予100～150mmHg 的负压吸引，必要时可在无菌技术下缓慢注入生理盐水2～5ml，稀释后再吸引。分泌物稀薄时，可以给予持续的低负压吸引，压力为60～80mmHg所以根据分泌物的量和粘稠度进行负压及吸引方式的选择更有利于预防VAP的发生。李晓冬[26]认为对于声门下分泌物较少的患者，采用间歇吸引能更大程度减少对呼吸道黏膜的刺激。顾朝丽等[27]认为声门下痰液较多的患者, 采用持续声门下吸引配合间断冲洗。痰液较少、粘稠, 采用间断吸引+冲洗,效果更佳。
4.声门下吸引障碍的因素
徐婷婷[28]等认为声门下吸引障碍是由于痰液和气管黏膜的脱垂堵塞吸引腔引起的，所以应加强患者的气道管理，加强气道管理。痰液性状的不同，管道堵塞发生的危险性不一样。痰液黏稠者，尤其是黄黏痰，极易黏附在管壁上不易冲洗，对于此类患者应加强气道管理，加强气道湿化和雾化针对性地加强声门下冲洗；对于导管因素，应该适当改良声门下吸引腔内口的位置，避免离气管壁太近引起的黏膜脱垂。范晓燕[29]认为两种声门下吸引法在预防VAP，吸引效果方面作用相似，但持续声门下吸引存在声门下与气囊上方呼吸道黏膜损伤出血的风险。
5.声门下不同吸引方式的效果分析
5.1 吸引量来纯云等[30]运用重复资料收集的方法对3组不同的负压进行间歇吸引研究．结果显示：在负压值112.5～150mmHg的情况下，相对于75～112.5mmHg时吸引出的吸引量大，每日平均吸引总量为(138.36±1.28)ml；相对于50～87.5mmHg时吸引造成的不良刺激小,引起的咳嗽反射频率为11.27％。周丹丹等[9]对持续和间歇声门下吸引进行研究，发现两种吸引方式在VAP的预防上效果相似，均能有效预防或延迟VAP的发生,因分泌物的量和粘稠度的影响，负压的大小并不与吸引量的大小成正相关。
5.2 患者反应及黏膜损伤周丹丹等[9]对100名研究对象采用40～50mmHg的负压进行声门下吸引得出持续声门下吸引组声门下分泌物隐血试验阳性率为36％，其中肉眼可见气道出血2例。间歇声门下吸引组声门下分泌物隐血试验阳性率仅有6％，无肉眼可见气道出血。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆所以采用40～50mmHg的负压进行持续声门下吸引即存在声门下与气囊上黏膜损伤的风险，采用持续声门下60～80mmHg的负压吸引肉眼可见气道出血的并发症发生率为7.1％。所以在进行声门下吸引时应考虑不同吸引方式对粘膜损伤的影响，对粘膜的损伤情况进行严密的观察。
5.3 VAP的发生率及发生时间声门下吸引虽然有黏膜损伤的危险．但其降低和预防VAP的发生率方面的作用是很明显的。大量文献已经证实声门下吸引预防和延迟VAP发生的有效性，国内将声门下吸引作为B类研究结果应用于临床．而国外将声门下吸引作为预防VAP发生中具有最高等级的证据支持。吴晓琴等[31]经过Meta分析推荐与普通气管导管相比，可吸引气管导管进行间歇声门下吸引能显著降低机械通气患者VAP的发生率，而对患者死亡率及负面事件发生率等指标无明显改善；需要进行更多设计严格的、多中心、大样本随机对照实验对可吸引气管导管的综合效果进行验证。周丹丹等[9]采用50mmHg负压对持续和间歇声门下吸引进行研究，发现两种吸引方式在VAP的预防上效果相似，均能有效预防或延迟VAP的发生，但不同吸引方式是否对VAP的发生率或气管内定植菌数量有一定的影响还未可知。郭兰骐等[32]经过Meta分析推荐声门下吸引能降低VAP发病率，对VAP患者的病死率无明显影响，但声门下吸引的量在一定程度上需依赖气囊压力大小，而气囊压力亦会影响气道黏膜的供血情况。气囊压力不是固定不变的，在吸痰时显著增高，在吸痰后30min内迅速降低[33]。呼吸机相关性肺炎预防、诊断和治疗指南[34]指出持续声门下吸引和间断声门下吸引均可降低VAP的发生率，但目前暂无研究比较持续和间断声门下吸引两种不同方式对VAP发病率的影响。
总之：声门下吸引方式的选择不仅要考虑到吸引量和吸引压力以及声门下分泌物的粘稠度，同时也要考虑到患者的反应及粘膜损伤等情况，所以声门下吸引方式的问题仍需要进行实际的临床试验研究来证实。
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论文作者:陈霞
论文发表刊物:《心理医生》2016年2期
论文发表时间:2016/7/27
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