关键词：脑梗死后遗症；深部组织损伤；治疗
脑血栓形成是脑动脉主干或皮质支动脉粥样硬化导致血管增厚、管腔狭窄闭塞和血栓形成，引起脑局部血流减少或供血中断，脑组织缺血缺氧导致软化坏死，出现局灶性神经系统症状体征。脑血栓轻微者表现为一侧肢体活动不灵活、感觉迟钝、失语，严重者可出现昏迷、大小便失禁甚至死亡。且患者在肢体活动受限的情况下，增加了压力性损伤发生的可能性。其中对不可分期定义全层皮肤和组织缺失，由于被腐肉和/焦痂掩盖，不能确认组织缺失的程度。现将1例冠心病患者背部深部组织损伤的个案护理报告如下：
临床资料：
1、一般资料
患者男性，83 岁，主因3天前出现一过性意识不清，由于精神差，饮食差，伴背部皮肤呈黑黄色而入院治疗。
2、入院查体
T36.4℃，P70次/分，R22次/分，Bp125/78mmHg；营养差，慢性消耗病容，不能回答问题，被动体位，平车推入病房，查体不配合；左上、下肢肢肌力0级，肌张力高。
护理评估
1、整体评估：
患者年龄大，左侧肢体活动不利，进食量减少，全身营养状况较差。肌张力减低，躯体活动障碍，
2、局部评估
该患者背部有一5cm×5cm 皮肤呈黑黄色有结痂、为深部组织损伤，少量渗液及异味，无感染征象，损伤边缘规则，无红肿，周围皮肤呈黑紫色，疼痛评分为3分。
伤口处理原则TIME
3.1 T (去除坏死组织)
清创前需要评估患者清创适应症、禁忌症和耐受能力及清创风险，与家属深入沟通交流，获得理解并签字同意后开始清创。该患者目前不适用于手术清创，可采用自溶性清创方式。黑色痂皮较厚而且质地硬，为加快自溶清创，先在痂皮上涂抹水凝胶敷料，表层覆盖德湿肽敷料，保持湿性环境，更好的自溶性清创。4天后，黑色痂部分溶解，创面渗出新鲜血液。处理过程中密切观察患者反应，该患者可耐受。
3.2 I (控制感染)
按照研究结果和指南建议，评估伤口面积及深度、组织类型、渗液量后，怀疑有条件致病菌感染时，做细菌培养，根据结果选择含银敷料局部感染。无需抗感染治疗。该患者伤口无红、肿、热、痛等感染征象，暂不用局部感染治疗。
3.3 M (保持创面正常的温度)
合理选择和使用敷料可以促进压力性损伤的愈合，根据湿性愈合理论和敷料不同特性结合治疗目标、经济状况选择。适当湿润的环境，通过加速伤口清创减轻疼痛，促进压力性损伤愈合更快，该患者清创后，黑色组织被溶解后会产生小量的渗出液，渗液管理在此阶段显得尤为重要，应用渗液吸收能力较好的泡沫敷料是合理选择。
3.4 E (创面边缘上皮化)
应关注粘胶类敷料对皮肤的伤害。减压和增加血流量是压力性损伤治疗两个最重要的考虑因素。做好渗液管理可以保护伤口边缘，防止肉芽水肿、伤口内卷和过度增生，并防止伤口周围皮肤发生浸渍和破溃。该患者伤口周围皮肤发红，且长期卧床会造成皮肤比较脆弱，外层敷料选用康惠尔泡沫敷料，以更好的进行保护周围皮肤不受二次伤害。
2019.2.20第一次D1
大小: 5cm×45cm
伤口床颜色：75%黑色组织、25%黄色组织
渗出液性质：少量渗出
渗出量：无
气味：无异味
伤口边缘：边界清晰
伤口周围皮肤：无红肿
疼痛评分：3分
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2019.3.23第二次D32
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2019.4.11第三次D50
伤口愈合过程：
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小结
通过全面评估患者的整体情况和伤口局部情况，分析影响伤口愈合的因素，来制定以人为本的护理方案，运用湿性愈合理念对伤口进行有效的管理，护理人员至少每周测量压疮伤口大小，评价并评估一次，以此为依据结合患者病情变化调整敷料和措施，同时指导患者家属及照顾者在照顾中预防压力性损伤的技巧方法。如皮肤和清洁和保护、使用减压床垫及定时翻身等，提高家庭自我照护能力，并联合主管医生改善营养不良状况，在过程中注意风险管理，最终该患者家庭自我照护能力得到提高，营养状况得到改善，使伤口尽快痊愈。
体会
随着人口老龄化和慢性疾病、肿瘤、创伤的高发，压力性损伤的发生率呈上升趋势，如何有效预防和处理压力性损伤成为全球医疗护理面临的新挑战，预防胜于治疗。医护人员必须从伤口特性充分评估、敷料合理选择、换药技巧合理等几方面认真学习和探讨，提高伤口处理能力。同时，全身因素的评估在压力性损伤的处理中至关重要，要结合患者全身情况、基础疾病、营养状况制定相应的个性化措施。另外，患者家属的经济状况、依从性及社会支持系统也是医护人员在面对压力性损伤治疗时不可回避的问题，医护人员需要做好疾病相关的健康宣教工作，真正做到以预防为主体的压力性损伤管理。在治疗过程中，医护人员要凭借自己的专业知识，根据患者病情和主观愿望，与患者及家属进行沟通，定期反馈治疗效果，在获得患者及家属的理解和支持下，制定可行的短期目标和中长期目标。还要根据患者伤口具体情况特点和变化，来选择最适宜的敷料及治疗方案，达到尽快治疗的目的。
参考文献
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论文作者:刘思维
论文发表刊物:《护理前沿》2020年1期
论文发表时间:2020/4/30