哈尔滨市阿城区人民医院 黑龙江哈尔滨 150300
【摘 要】目的：分析儿童噬血细胞综合征（hemophagocytic syndrome，HPS）的病因、临床表现、实验室检查结果、治疗和预后特点。方法：回顾性分析 60 例噬血细胞综合征患儿的临床资料、实验室检查及预后。结果：结果：60 例 HPS 患儿（男 24 例、女 36 例），年龄 2 月～9 岁，5 例（13.5%）有明显家族史，获得性 HPS32 例（86.5%），包括 EB 病毒感染 16 例、巨细胞病毒感染 7 例，其他原因 9 例；所有患儿均表现为发热，肝脾肿大，外周血白细胞、血红蛋白、血小板、白蛋白、纤维蛋白原减低，TG、ALT、AST、LDH、铁蛋白升高；5 例遗传性 HPS 患儿死亡4 例，放弃治疗 1 例，剩余 32 例患儿中好转 20 例（62.5%），包括痊愈 17 例，完全缓解后继续治疗中 3 例，未好转 12 例（37.5%），其中死亡 7 例，病情危重放弃治疗 3 例，复发 2 例。12 例未好转病例中，9 例为 EBV 感染，1 例为肾母细胞瘤，1 例为幼年类风湿性关节炎合并 CMV 感染，1 例原因不明。遗传性 HPS 的好转率较继发性 HPS 明显降低，差异有统计学意义（X2=5.30，P<0.05），继发性 HPS 中 EBV 感染者的好转率较非 EBV 感染者低，差异有统计学意义（X2=4.80，P<0.05）。结论：HPS病因复杂，临床表现多样，病情进展迅速，血清白蛋白水平是影响HPS预后的独立危险因素，及时确诊并干预治疗对预后至关重要。
【关键词】儿童噬血细胞综合征；检验指标；成分输血治疗
噬血细胞综合征（ｈｅｍｏｐｈａｇｏｃｙｔｉｃ ｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＨＰＳ）又称 噬 血 细 胞 性 淋 巴 组 织 细 胞 增 生 症（ｈｅ－ｍｏｐｈａｇｏｃｙｔｉｃ ｌｙｍｐｈｏｈｉｓｔｉｏｃｙｔｏｓｉｓ，ＨＬＨ），是由多种原因引起的活化的淋巴细胞和组织细胞过度增生但免疫无效、导致多器官高炎症反应的临床综合征。其临床表现为多脏器受累，病情进展迅速，病死率高。自身免疫性溶血性贫血（ａｕｔｏｉｍｍｕｎｅｈｅｍｏｌｙｔｉｃ ａｎｅｍｉａ，ＡＩＨＡ）是由各种原因刺激机体，产生抗自身红细胞膜的抗体导致红细胞破坏加速而产生溶血性贫血。儿童 ＡＩＨＡ 的检出率约为１／８０ ０００，７７％发生于１０岁以下。ＨＬＨ 及 ＡＩＨＡ在儿童中均少见，而儿童 ＨＬＨ 合并 ＡＩＨＡ 更加罕见，目前国内外尚未见相关文献报道。现将我院收治的60例 ＨＬＨ 合并 ＡＩＨＡ 患儿的临床资料总结如下。
1.资料与方法
1.1临床资料
为排除不同病因对数据分析的影响，本研究选取我院收治的60 例感染相关性 HPS 患儿为研究对象，其中男 40例，女 20例，男女比例为 2：1，发病中位年龄为2 岁（9 个月 -14 岁），其中 <1 岁 36 例（17%），1 岁 - 14 例（40%），3 岁 -14 例（26%），≥ 7 岁6 例（17%）。
1.2方法
1.2.1 病原学、病理学检测
病原菌检测采用血培养、痰培养、尿培养、肥达氏反应，采用 FQ-PCR 方法，检测 EB 病毒（EBV）和巨细胞病毒（CMV）DNA。血清学 ELISA 法检测流行性出血热抗体、钩端螺旋体抗体、艾滋病毒抗体、肝炎病毒全套等。骨髓取自髂后上棘、胸骨柄，涂片、经瑞氏吉姆萨染色，观察细胞形态并进行细胞分类计数。病理检查包括骨髓穿刺、骨髓活检、淋巴结活检等。
1.2.2 实验室检查
包括血常规、血生化、凝血功能、血清铁蛋白检测；胸片、腹部彩超、CT 或 MRI 明确病变累及部位。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆1.3 统计学分析应用 SPSS 16.0 统计软件进行统计分析，计量资料的比较采用 t 检验，计数资料的比较采用 X2检验，以 P<0.05 为差异有统计学意义的标准。
2.结果
2.1临床表现
60 例患儿均出现发热症状（100%），分别有11 例（89%）、22 例（80%）和 15 例（43%）患儿表现出肝脏、脾脏和淋巴结肿大，有呼吸道症状患儿 2例（51%），有皮肤出血点患儿2 例（34%），表现出黄疸患儿2 例（20%），消化道出血 6 例（17%）。
2.2骨髓检查
60例患儿均进行了骨髓穿刺检查，其中 36 例（74%）第 1 次骨髓穿刺检查结果以噬血细胞、吞噬红细胞和血小板为主；21 例（6%）第 2 次复查时发现噬血细胞。3 例（20%）为感染骨髓象。60例患儿中 31 例（89%）骨髓增生活跃，29 例（11%）增生低下。
2.3病原菌分布
60 例患儿中，EB 病毒感染 21 例（60%），巨细胞病毒感染 13 例（37%），单纯疱疹病毒感染 9 例（26%），支原体感染 5 例（14%），衣原体和风疹病毒感染各 4 例（11%），柯萨奇病毒感染 1 例（3%）；有 20 例患儿同时存在两种或两种以上病毒感染。行细菌血培养 31 例，2 例为阳性结果，其中 1 例为嗜麦芽窄食单胞菌阳性，1 例为人葡萄球菌阳性；7 例行 GM 试验，2 例阳性。
3.结论
HPS 的临床表现多种多样，其中最常见的症状有反复发热和肝脾肿大，贫血、出血、淋巴结肿大、胸腹水、腹泻、肺部浸润，黄疸和多形性皮疹也时常发生。常见的实验室结果有全血细胞减少（两系或三系）、肝功能异常、凝血功能异常、高铁蛋白血症、低钠血症、低白蛋白血症和高三酰甘油血症、低纤维蛋白原血症及NK细胞数量或活性降低或缺如。本研究经Logistic多因素回归分析发现，血清白蛋白降低是影响HPS 预后的独立危险因素，与文献报道一致。经流式细胞术检测发现本组病例中有19例（67.86%）患儿表现为NK细胞数量下降，有报道称 NK 细胞可能直接参与触发抗原特异性T细胞克隆性增殖的凋亡以及免疫应答的终止，因此NK细胞数量下降或者功能低下会导致持续免疫应答，进而引起高细胞因子血症，如此反复循环最终引发HPS的各种临床表现。HPS发病初期通常只有少数患者骨髓涂片发现零星的噬血现象，本组13例存活病例中仅 3 例（23.08%）早期发现噬血现象，4 例（30.77%）在疾病进展后反复检查发现噬血现象，因此反复骨髓活检对于尽早发现噬血现象非常必要，但是仍有6例反复骨髓活检未发现噬血现象，可见噬血细胞现象并非HPS诊断的必要条件。
本研究中使用 VP-16 和未使用 VP-16 的病例比较，使用VP-16治疗有效率明显高于未使用患儿。VP-16 为细胞凋亡的启动剂，对单核细胞性和组织细胞性疾病具有高度活性，通过诱导异常增殖的组织细胞凋亡达到降低 HPS 患者血清细胞因子水平的作用。VP-16 于 1980 年开始用于 HPS 的治疗，取得了较好的疗效，在 HLH-2004 方案中将其提前到了治疗开始，即患者 WBC 及 PLT 计数无明显降低的情况下就开始应用。国内李小琳等研究结果也显示未使用 VP-16 或诊断后 4 周再使用，患儿死亡风险大大增加，故建议早期应用。
4.结语
综上所述，HPS 是多种病因、机制复杂而临床表现类似的综合征。由于该病的高死亡率及其可能所伴发的血液系统恶性肿瘤、EBV 感染、自身免疫性疾病等，应引起临床医生对其临床特点、病因检查高度重视，争取早期诊断，积极治疗，降低死亡率。
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论文作者:付红雨
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2016年5月第9期
论文发表时间:2016/8/24
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