四川省南充市中心医院儿科 637000
【中图分类号】R714.21 【文献标识码】B 【文章编号】2096-0867（2016）-08-336-02
早产儿是指胎龄<37周的活产新生儿，其中体重<2500g为低出生体重儿，<1500g为极低出生体重儿，<1000g为超低出生体重儿【l】。中国早产儿的死亡率为12.7％～20.8％【2】。近年来，随着新生儿重症监护室（NICU）的建立以及医护质量的提高，早产儿尤其是极低体重儿及超低体重儿存活率明显提高，同时也增加了存活者各种功能障碍的发生率。我科通过不断提高新生儿的呼吸管理能力、开展PICC新技术及发育支持护理等，在早产儿护理管理工作中取得不小的进步与成绩，现就早产儿、超低出生体重儿的护理体会总结如下。
一、资料与方法
资料：我科2010年1月--2015年2月收治的10例早产儿，体重1000g以下2例，体重1000g--1500g 5例，大于1500g3例。其中剖宫娩出4例，自然分娩6例；单胎6例，双胎2例；男6例，女4例；平均出生体质量（1 465．0±281．5）g，平均胎龄（31．1±1．3）周；主要疾病种类包括新生儿肺炎6例，新生儿呼吸窘迫综合征2例，新生儿败血症1例，支气管肺发育不良1例。患儿共同症状：体重低，体温不升，反应差，哭声微弱，口吐白沫，吸吮力差，口唇及肢端发绀，四肢末梢厥冷。所有患儿均给予了保暖、防治出血 、抗感染 、胃肠内外营养等综合支持治疗，住院时间为（3 1．4±9．6）d，出院平均体质量（2145．8±2．8）g。
方法：回顾性分析和总结10例早产儿、低出生体重儿的临床治疗和护理方法。
二、结果
治愈出院7例，转院1例，自动出院1例，放弃治疗（死亡）1例。
三、分析方法
1 、呼吸管理本资料显示10例危重早产儿生后均有不同程度呼吸困难，在保持呼吸道通畅情况下，给予肺泡表面活性剂后根据患儿情况使用nCPAP或者机械通气。使用nCPAP者每天行鼻腔粘膜护理，人工鼻贴保护鼻部。对机械通气患儿定时翻身、叩背，痰多者，可先行雾化吸入再拍背。我们使用小号面罩叩背，通过叩背使痰液脱落排入气道有利于吸出。吸痰时动作轻柔，严格执行无菌技术操作，先气道后口腔，由2人协作完成，妥善固定气管导管，每次吸痰时间<15S。痰液粘稠者，以0．5～1．0mL灭菌注射用水行气管内灌洗，稀释痰液，保证吸入气体的有效湿化。由于早产儿呼吸中枢发育不成熟、吸吮与吞咽缺乏或不协调 、吸吮与呼吸不协调 、胃食管反流、动脉导管未闭等均可导致呼吸暂停，床旁备齐抢救用物。一旦发生呼吸暂停立即给予托背或弹足底，如不能缓解，即给予呼吸气囊加压吸氧，必要时应用氨茶碱、咖啡因等药物兴奋呼吸中枢。密切观察患儿的反应、肤色、呼吸频率节律及胸廓运动等。根据患儿血气分析结果决定给氧浓度，维持SPO2在87％～92％。以免用氧时间过长引起患儿肺 、眼、脑的损害。
2 、体温护理
2.1 严密监测体温变化因早产儿体温调节中枢发育不成熟，皮下脂肪少，且棕色脂肪含量少，易出现体温不升及硬肿症。每日测体温6次，如发现异常，及时通知医生，配合处理。
2.2保暖管理保暖贯穿于娩出前后的各个环节。维持产房（手术室）及早产儿室的温、湿度维持在24℃～28℃，55％～65％。对于体重<2000g者应入暖箱，箱温原则按出生体重、生后日龄和室温调节在32℃～35℃，最高>37℃，即生后第 l天箱温可调至33℃，体重<1000g者在34℃～35℃，<1500g者在33℃～34℃，7--10d后逐渐调低。腋温维持在36℃ ～36．5℃，肛温36．5℃～37℃，24h温差<l℃，相对湿度维持在60％～80％，体重越小，要求湿度越高，因它减少皮肤和呼吸失水，减慢空气流速，有利于保暖和减少体重下降【3】。再次，由于早产儿易发生肺透明膜病，而且不显性失水是足月儿的一倍，在早产儿脱离母体后生理功能正处于调整时期，因此暖箱湿度应尽量接近宫内温度。
通过10例早产儿、低体重儿的护理，我们认为暖箱湿度调节在70％～80％较为适宜，但湿度增加会导致细菌繁殖，因此应加强暖箱消毒。另外工作中的我们采用“鸟巢护理”，因“鸟巢”四周有柔软的绒布环绕，患儿感觉似在母亲的子宫里，满足了早产儿的生理需求；减少开箱门时的空气对流，避免环境温度的波动，给极低出生体重早产儿一个较为稳定的中性温度环境，且“鸟巢”的大小可使其活动范围局限，活动量减少，降低了能量的消耗，促进其生长【3】。患儿体表覆盖保鲜膜、机械通气治疗时注意吸入气体的温湿化也是维持体温的有效措施。
3 、感染管理由于早产儿特异性及非特异性免疫功能发育不成熟，极易继发各种感染，故需加强 NICU病房管理，严格执行保护性隔离制度、探视制度及消毒隔离技术。
3.1医务人员穿隔离衣，戴帽子、口罩，换拖鞋，严格执行手卫生规范。洗手是预防医源性感染的最重要、最简便 、最容易取得良好预防效果的措施之一。有资料证明，仅洗手一项措施就可以使医院感染发生率下降50％。故要求医务人员在接触患者或操作前后必须严格洗手。每周手细菌培养1次，不得检出沙门氏菌及其它致病微生物，细菌总数≤5cfu／cm2，每月不定时行病室空气及暖箱细菌培养，监测相关实验检查数据。
3.2减少探视人员，缩短探视时间，避免不必要的人员流动。
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3.3每日用含氯制剂擦拭消毒物体表面，用空气消毒机消毒空气，含氯制剂拖布清洁地面。
3.4患儿的用物均严格消毒，每周更换暖箱。使用经检验合格的一次性奶瓶、奶嘴。被服统一由洗衣房清洗、消毒备用；无菌物品做到一人一用，对有特殊感染的早产儿所用物品实行专人专用，单独放置、集中消毒和处理。
3.5减少医源性感染风险：尽量减少皮肤穿刺及其它有创操作，严格执行无菌技术操作原则，做好PICC管道维护。
3.6加强皮肤、口腔、脐部的日常护理。
入院后10例患儿均根据患儿母亲疾病及羊水污染情况选用头孢他啶或头孢哌酮舒巴坦钠等抗感染，后根据药敏结果调整抗生素，尽量避免联合用药以防止菌群失调导致二重感染。
4 、喂养管理，早期合理喂养是保证生长发育的关键。早期喂养有助于肠道正常菌群建立。有羊水吸入者均先用生理盐水洗胃，避免呕吐。吸吮能力差或出现青紫者，改用滴管喂养。必要时喂养前吸氧15分钟。吸吮、吞咽能力均不良者采用胃管喂养。鼻饲前先检查有无胃潴留，如吸出量为前一次喂养量的1 0％以内，可注回或丢弃，如超过20％，可禁食1次。严密观察患儿情况，有无呼吸暂停、青紫、溢乳或呕吐。取右侧卧位防呕吐物误吸引起窒息。坚持早期 、个性化的喂养原则。极低体重儿尤其是超低体重儿如发生喂养不耐受可采用微泵鼻饲牛奶均匀输入，持续0．5～2h，既避免急性胃扩张，又减少胃潴留。如仍不能耐受，可改喂部分水解蛋白奶，同时加强非营养性吸吮以增加胃肠道激素分泌而使早产儿的消化能力逐渐增强。操作过程中严格无菌操作，鼻饲结束后反折胃管末端并妥善固定。起始奶量为 0．5～1mL ／次／4～6h，即采用微量喂养10-20mL／（kg?d），以后根据喂养耐受情况，每天增加奶量。如出现腹胀 、呕吐、肠鸣音减弱等症状时，应警惕坏死性小肠结肠炎（NEC）。
5 、严密观察病情 密切观察生命体征及神志变化，吸吮、吞咽能力及奶量，有无溢乳 、呕吐，皮肤颜色及有无硬肿、发灰、黄疸出现时间及程度，大小便情况，有无腹胀、出血，有无嗜睡、抽动、激惹、凝视及脑性尖叫、感染征象等，早产儿往往病情重，变化快，要做到及时发现，正确处理。循环管理，监测心率、心律，肢端循环，尿量、血压及毛细血管再充盈时间等。
6 、干预治疗
给患儿提供正确的措施和适宜的环境。主要包括（1）视觉刺激：用颜色鲜艳的红球挂在婴儿床头；（2）听力刺激：与小儿交流，适时播放音乐；（3）触觉刺激：被动屈曲肢体，抚触以及变换新生儿的姿势等；（4）健脑治疗：应用神经节苷脂，以提高脑细胞对氧和葡萄糖的利用，改善和减轻脑组织由于缺血缺氧所造成的神经功能障碍，促进脑功能恢复有一定的作用【4】。注意避免强光线刺激，降低周围环境的噪声，尽量集中进行护理操作，提供非营养性吸吮等。
7、疼痛管理早产儿常要接受大量有创操作，为尽量避免和降低疼痛发生，可使用非营养性吸吮，抚触诱导等，必要时使用止痛剂，护理过程动作轻柔，尽量减少各种操作检查；各种操作集中进行。
8、健康指导向产妇宣传母乳喂养的好处，帮助父母克服自责和沮丧的心理，尽早建立积极的心态面对早产儿。示范并教会父母保暖、喂养、抱持、穿衣、沐浴等日常护理方法；对住院期间给予吸氧的早产儿，分别于3、6、9、12个月进行眼底视网膜筛查，以早期发现视网膜病变；按要求进行预防接种；定期门诊儿保；并予长期随访，及时指导。
四、 护理体会和经验
肺泡表面活性物质的合成需到胎龄35周左右才迅速增多，导致极低出生体重儿更易发生新生儿呼吸窘迫综合征新生儿（NRDS）。欧洲NRDS防治指南中正式提出，PS替代治疗早产儿RDS，采用气管插管．使用肺表面活性物质．拔管使用无创辅助通气的治疗方法，能减少有创机械通气的使用【5】。CPAP模式对有自主呼吸的患儿在整个呼吸周期的吸气和呼气相均提供一定的正压，以保持气道处于一定的扩张状态，增加功能残气量，改善肺顺应性，有利于气体交换，并减少肺内分流，改善通气／血流比值，从而促进氧合【6】；经nCPAP治疗的早产儿仍有发展为呼吸衰竭的风险，仍需要行气管插管机械通气，其常见的原因主要见于出现频繁呼吸暂停、肺部疾患继续发展等[7-8]。
随着医疗技术水平不断提高，早产儿救治成功率越来越高。早产儿出生时，各系统器官发育均不成熟，生理功能较足月儿差，尤其是呼吸、消化、体温调节、免疫功能等，故早产低体重儿病情变化快，临床表现多种多样，因而我们在护理上针对这些特点，对早产儿护理重点是保暖、呼吸道管理、合理喂养、预防感染等，如采取体表覆盖保鲜膜、机械通气治疗时注意吸入气体的温湿化、根据患儿喂养耐受情况逐渐增加奶量以达到追赶式生长、实行保护性隔离、减少医源性感染等相应措施。新生儿科护士应具有高度的责任心和慎独精神，严密观察病情，精心护理，为治疗和抢救赢得宝贵时间。除此之外，针对家长的焦虑心理做好相应的心理护理及早产儿护理知识宣教，也是提高早产儿成活率和生活质量的关键。
参考文献：
[1] 沈晓明，王卫平 ．儿科学 ．7版．北京：人 民卫生 出版 社，2008：88．
[2] 邵 肖梅，叶鸿瑁，丘小汕 ．实用新生儿学 [M]．4版 ．北京：人民卫生出版社，2011：59．
[3]廖希玲，杜萍．早产儿的发育支持护理体会[J]．山东医学高等专科学校学报，2006，28（6）：462-464．
[4] 彭芬，游文忠.32例极低出生体重早产儿综合救治的临床分析[J].湖北民族学院学报?医学版，2012，29（4）：26
[5]新生几呼吸窘迫综合征的管理一欧洲共识指南2O13版[J]．中国新生儿科杂志，2013，28（5）：356-358
[6]周晓光，肖听，农绍汉．新生儿机械通气治疗学【M]．北京：人民卫生出版社，2005
[7] Meneses J，BhandariV，Alves／G，et a1．13Toninvasive ventilationfor respiratory distress syndrome：a randomized controlled trial叨．Pediatrics，201 l，127（2）：300-307
[8]杨建生，吴本清，贺务实，等．经鼻间歇正压通气治疗早产儿呼吸窘迫综合征疗效观察册．中国新生儿科杂志，2011，26（5）：315．318．
论文作者:谭琼,杨菊
论文发表刊物:《中西医结合护理》2016年第2卷第8期
论文发表时间:2016/9/29
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