永靖县医院 甘肃临夏 731600
摘要：目的：旨在提高胆囊结石伴黄疸患者的诊断和治疗水平。方法：回顾性分析 2010～2016 年我院收治的胆囊结石伴黄疸 129 例的临床资料。结果：80 例有典型的急性化脓性胆管炎表现者中，行胆囊切除及胆总管探查、“T”型管引流术者 48 例；经内窥镜行 Oddi 括约肌切开、鼻胆管引流，然后行胆囊切除及胆总管探查、“T”型管引流术者 22 例；经内窥镜治疗后胆总管结石排出而行胆囊切除术者 10 例。49 例无典型化脓性胆管炎表现者中行胆囊切除及胆总管探查、“T”型管引流术者 20 例；经内窥镜行鼻胆管引流，然后行胆囊切除术者 12 例；经胆囊管行术中胆道造影显示胆管无异常，行胆囊切除术者 2 例；先行保守治疗，黄疸消退后再行胆囊切除术者 7 例；单纯行胆囊切除术后黄疸加重在内窥镜下行鼻胆管引流者 8 例。结论：当胆囊结石并发梗阻性化脓性胆管炎时，多行胆囊切除和胆总管探查术，或先在内窥镜下行 Oddi 括约肌切开及鼻胆管引流术，然后行胆囊切除术或同时行胆总管探查术，首要目的均是尽快进行胆道减压和引流，以解除胆道梗阻。胆囊结石伴黄疸但无典型化脓性胆管炎表现时，不宜轻易地行胆囊切除术，应充分应用包括逆行胰胆管造影在内的影像学检查仔细调查胆道情况，恰当选择鼻胆管引流和胆总管探查术，以获得理想的治疗效果。
关键词：胆囊结石；黄疸；诊断；治疗
胆囊结石是最常见的胆系外科疾病，常需手术治疗，由此引起的黄疸并不少见，需认真对待。我院 2010 年 1 月~2016 年 12 月 7 年间收治胆囊结石伴黄疸患者 129 例，现对其诊治情况进行分析，探讨恰当的治疗方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料
全组 129 例，男性 53 例，女性 74 例，年龄 29～82 岁，平均 51.8 岁。其中 80 例患者有明确的胆囊结石伴腹痛、高热、黄疸、胆总管扩张、血象升高等典型的急性梗阻性化脓性胆管炎表现。其余49 例患者主诉上腹部胀痛或不适，伴黄疸，无寒战和高热，体温（36.9±0.4）℃，部分患者有上腹部深压痛，无肝区叩击痛。化验血常规示白细胞（7.8±2.6）×109/L，肝功能示谷丙转氨酶（227±36）U/L，谷氨酰转肽酶（338±59）U/L，总胆红素（76±38）μmol/L，直接胆红素（48±29）μmol/L。B 超示胆囊内有多发性细小结石或大结石和细小结石并存，胆总管内径（0.8±0.3）cm，外径（1.1±0.3）cm。
1.2治疗方法
80 例有典型的急性梗阻性化脓性胆管炎表现者中，行胆囊切除及胆总管探查、“T”型管引流术者 48 例，其中，1例因结石嵌顿于 Vater 壶腹同时行 Oddi 扩约肌切开术，8 例手术后因胆总管残余结石再用内窥镜治疗。经内窥镜行 Oddi括约肌切开、鼻胆管引流，胆管炎改善后再行胆囊切除及胆总管探查、“T”型管引流术者 22 例；经内窥镜治疗后胆总管结石排出而仅行胆囊切除术者 12 例。49 例无典型化脓性胆管炎表现者行胆囊切除及胆总管探查、“T” 型管引流术者20 例；经内窥镜行鼻胆管引流，黄疸消退后造影显示胆管无异常，再行胆囊切除术者 12 例；经胆囊管行术中胆道造影显示胆管无异常，行胆囊切除术者 2 例；先行保守治疗，黄疸消退后再行胆囊切除术者 7 例；单纯行胆囊切除术后黄疸加重在内窥镜下行鼻胆管引流者 8 例，其中 1 例加用了糖皮质激素治疗。
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2 结果
伴急性胆管炎组死亡 3 例，其余患者均痊愈出院，未发生肝功能衰竭、重症胰腺炎等严重并发症。80 例有典型的急性梗阻性化脓性胆管炎表现者手术中或经内窥镜治疗时均证实胆总管内为脓性胆汁或混浊胆汁，68 例胆总管内有结石，4 例为 Mirizzi 综合征，5 例术中可见胆囊内脓性胆汁流入胆总管。49 例无典型化脓性胆管炎表现者手术中发现胆囊内均有多发的细小结石，24 例行胆总管探查者中 13 例胆管壁水肿，9 例胆汁稍有浑浊，但并非脓性，8 例胆汁中有结石，其中多为细小结石，胆汁培养 20 例，8 例为阳性结果。
3 讨论
胆囊结石在临床上十分常见，结石排入胆总管引起的胆总管继发性结石和因此导致的黄疸甚至胆管炎也并不少见。当胆总管内结石被影像学检查明确发现时，医生很容易想到行胆囊切除和胆总管切开取石术，或先在内窥镜下行 Oddi 括约肌切开取石及鼻胆管引流术[1，2]，然后用腹腔镜或开腹行胆囊切除术。当并发梗阻性化脓性胆管炎时，患者往往出现腹痛、黄疸以及寒战、高热、血象明显升高甚至休克等感染、中毒症状，死亡率较高，特别是老年患者的增加，给治疗带来了更多的困难，此时应尽早行胆囊切除和胆总管探查术，或先在内窥镜下行 Oddi 括约肌切开及鼻胆管引流术，待病情好转后行胆囊切除术或同时行胆总管探查术，以减低急诊手术带来的风险，首要的目的均是尽快进行胆道减压和引流，以解除胆道梗阻，去除导致感染、中毒的原因。本组死亡的 2例患者均年老体弱，另 1 例手术时机较晚。值得指出的是，急诊手术会增加胆管残余结石的发生率和手术的危险性，所以，对于病情严重、年老体弱的患者提倡先在内窥镜下行Oddi 括约肌切开取石及鼻胆管引流术，待病情稳定后根据情况决定是否手术治疗。胆囊结石并发 Mirizzi 综合征并不多见，需 ERCP 检查或手术中所见方能确诊，往往需要手术治疗，切除胆囊时损伤了胆管或结石的一部分已经进入胆管时均需切开胆总管探查及行“T”型管引流术。无典型急性梗阻性化脓性胆管炎表现且影像学检查未发现胆总管结石者大致可分为两种情况，一种情况是胆总管内有泥沙样或细小结石导致细菌感染，此时胆道出口并未堵塞，感染中毒症状并不明显，包括肝内毛细胆管在内的胆管系统表现为炎性水肿性改变，所以出现黄疸，有时黄疸还很严重；另一种情况是胆管内没有结石，可能是因为胆囊内感染性胆汁排入胆管造成胆管系统炎性水肿性改变从而导致黄疸，或是因为胆管内细小结石已经排出，在结石排出之前引起黄疸，这种黄疸往往是一过性的。对这一类患者而言，何时手术、手术时是否切开探查胆总管仍是一难题。此类患者的表现除胆囊结石的症状外，主要表现为黄疸、肝功酶谱异常、胆总管不增宽或轻度增宽，血象大致正常。有一过性黄疸者，多由胆管排细小结石所致，可行胆囊切除术，此时胆总管壁多无增厚，胆管下端通畅，不必探查胆管，探查胆管可能造成胆总管下端穿通伤这一严重并发症[3]，做开腹胆囊切除术时，可经胆囊管行胆管造影，若发现结石或胆管下端狭窄则探查胆总管。血胆红素升高的患者多伴有肝功酶谱的升高，若胆囊的病情允许不急于手术，最好先行鼻胆管引流及保肝治疗，待黄疸消退后造影，若未发现胆管结石或胆管下端狭窄则行胆囊切除术，若鼻胆管引流后黄疸消退不理想，可能炎症和水肿已波及毛细胆管，可给与糖皮质激素治疗。若病情需行胆囊切除术，此时多伴胆管水肿，应同时探查胆总管及行“T”型管引流术，以利胆管壁的炎症和水肿消退。若手术中未探查胆管，手术后出现黄疸或黄疸加重，应尽早行鼻胆管引流，以减轻炎性胆汁对胆管的刺激，使胆管壁水肿尽快消退，解除黄疸；如果鼻胆管引流后黄疸消退不理想，若能通过造影排除胆管狭窄或结石引起的黄疸，亦可给与糖皮质激素治疗。值得提倡的是，当无化脓性胆管炎或逆行胰胆管造影未见胆管内结石，亦未见Oddi 括约肌狭窄时，不要轻易行 Oddi 括约肌切开术，单纯鼻胆管引流多可解决黄疸问题，且保留了 Oddi 括约肌的重要功能。
总之，胆囊结石伴黄疸但无典型化脓性胆管炎表现时，不宜轻易地行胆囊切除术，应充分应用包括 B 超、逆行胰胆管造影、术中胆道造影等在内的影像学检查仔细检查胆道情况，恰当选择鼻胆管引流和胆总管探查术，以获得理想的治疗效果。
参考文献：
[1] Stefanidis G，Karamanolis G，Viazis N，et al. A comparative study of postendoscopic sphincterotomy complications with various types of elec-trosurgical current in patients with choledocholithiasis [J].Gastrointest Endosc，2003，57：192-197.
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论文作者:高玉辉
论文发表刊物:《健康世界》2017年第10期
论文发表时间:2017/7/27
标签：胆管论文; 胆囊论文; 黄疸论文; 总管论文; 结石论文; 括约肌论文; 胆道论文; 《健康世界》2017年第10期论文;