怒江州中医医院外科1 2 3 怒江州泸水市江东卫生社区服务中心 云南 泸水 673199
【摘要】目的：分析直视下小切口胆囊切除术的操作技巧，总结治疗体会。方法：将82例胆囊疾病患者根据治疗方式分组，以40例行开腹手术者为对照组，以42例直视下小切口胆囊切除术者为观察组，比较两组治疗结果。结果：观察组术后恢复排便时间、早期下床、住院时间均明显短于对照组（P＜0.05），并发症发生率明显少于对照组（P＜0.05）。结论：直视下小切口胆囊切除术安全性高，术后恢复快，在术中应注意手术技巧，尽可能减少并发症的发生。
【关键词】直视；小切口胆囊切除术；技巧；体会
胆囊疾病在肝胆外科十分常见，近年来，在国内经济水平逐渐提高、饮食结构发生改变的背景下，我国胆囊疾病发病率逐渐提高，对人们的健康造成了严重威胁[1]，需积极探索更安全有效的治疗方式。近年来，传统开腹手术已经逐渐被腹腔镜手术所取代，可许多偏远地区全麻及腹腔镜设备条件不足，直视下小切口胆囊切除术在临床中的应用逐渐增多[2]，为患者提供了良好的治疗方法。本研究选取82例胆囊疾病患者，以分组对照方式探索直视下小切口胆囊切除术的应用价值，总结手术技巧，报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取我科2016年2月至2019年1月收治的82例胆囊疾病患者，根据治疗方式分组，对照组40例，男14例，女26例，年龄29~71岁，平均（56.34±3.78）岁；其中胆囊息肉伴随胆囊炎10例，胆囊结石伴随胆囊炎20例，单纯性胆囊炎10例。观察组42例，男14例，女28例，年龄27~70岁，平均（56.40±3.68）岁；其中胆囊息肉伴随胆囊炎9例，胆囊结石伴随胆囊炎22例，单纯性胆囊炎11例。两组基本资料有同质性（P＞0.05），可对比。
1.2 方法
对照组实施常规开腹手术。
观察组实施直视下小切口胆囊切除术：术前12h禁食，且在4h禁饮，常规清洁灌肠。除5例患者不能耐受全麻实施连硬膜外麻醉外均行全麻处理，保持良好腹肌松弛度。取右上腹经腹直肌切口（与体表上胆囊三角投影处相当），作3.5cm至5.0cm的纵切口，不切断腹直肌。将腹壁各层切开，进至腹腔并找到胆囊，手术者用右手食指中指探查胆囊大小及胆囊周围是否有粘连。若胆囊较大，要抽出部分胆汁，胆囊周围有粘连要给予松解。用卵圆钳夹方纱直视下分别塞向肝胃韧带、胆囊右侧及结肠上方，尽量使方纱包裹结肠，置入4把小S拉钩显露胆囊三角区。用大血管钳钳夹Hartmann袋处牵向右上使胆囊管变直，完整暴露胆囊三角，解剖显露胆囊管和胆囊动脉，距总管0.5cm处预扎胆囊管，预防因挤压胆囊或麻醉使胆囊内小结石进入胆总管，预扎线暂不剪断，用小血管钳悬吊切口外。接着结扎、切断胆囊动脉，若未找到胆囊动脉，可以先不处理。从胆囊底开始向颈部剥离胆囊，一直分离到预扎线处，在剥离胆囊时，手术者将下方拉钩调整，向下牵住胆囊，暴露胆囊床，显露出胆囊浆膜层下间隙，助手用血管钳钝性分离，分离中遇到小的胆囊动脉分支要给予结扎，术野内不留止血钳，再进入胆囊颈至三角区，遇到条索样组织均要钳夹切断、结扎，再次正确辨明肝总管、胆总管、胆囊管关系后，在预扎线的外侧钳夹、切断胆囊管，切除胆囊，电凝止血胆囊床出血灶。最后检查无肝外胆管损伤，明确肝外胆管不扩张。剪去多余的预扎线及缝扎线，腹腔内一般不放引流管，逐层缝合切口。
1.3 观察指标
（1）统计两组术后恢复排便时间、住院时间。（2）统计两组并发症情况。
1.4 统计学分析
用SPSS20.0分析数据，计量资料（±s）、计数资料分别实施t检验与检验对比。P＜0.05为差异显著。
2 结果
2.1术后恢复排便时间、住院时间
观察组术后恢复排便时间、住院时间均明显短于对照组（P＜0.05）。见表1。
2.2并发症情况
两组均出现术后并发症，组间比较，观察组并发症发生率明显低于对照组（P＜0.05）。见表2。
3 讨论
现代医学中，微创外科是外科手术的发展趋势。现阶段，微创手术在肝胆外科中的应用不断增多，这一类方式并非是单纯的实现手术切口微创化，同时对于患者心理、机体免疫反应、应激反应及生理代谢的影响方面，也实现了微创化[3]。在这一背景下，直视下小切口胆囊切除术成为胆囊疾病常用的治疗方法。
直视下小切口胆囊切除术对传统手术方法作了改进。在实施中，直视下小切口胆囊切除术改进了手术拉钩，共计4个，以便能够将胆囊、Calot角充分显露，为手术操作打好基础。另外，在选取切口时，避免将腹直肌切断，切口下方为胆囊底，这更有助于医师寻找、游离胆囊，且皮肤切口更为隐匿，具有更强的美观性。该术式手术技巧、手术方式的改进，使得医师顺利对Calot三角进行解剖，无需对胆囊床进行缝合，可减少术中创伤及出血量，降低并发症发生风险[4]。在直视之下展开操作，医师可应急处理，术前不用下尿管、胃管，术后不用行引流管留置，这些能够降低患者不适感，为术后管理提供方面。本研究通过比较，发现观察组术后恢复排便时间、住院时间均明显短于对照组（P＜0.05），并发症发生率明显少于对照组（P＜0.05），从中可见，与传统开腹手术相比，直视下小切口胆囊切除术更加微创，给机体造成的损伤更轻，患者术后并发症更少，且恢复速度更快，占据明显优势。
在实施直视下小切口胆囊切除术时，手术医师应掌握相应技巧，不断提高手术水平。通过总结临床实践经验，笔者认为，直视下小切口胆囊切除术的技巧如下：（1）在实施手术过程中，皮下层、肌肉层的切口应比皮肤切口略大，以便术中将术野充分暴露；（2）方纱垫开的组织及四个小S拉钩应在合理位置牵拉，便于医师展开操作；（3）在顺浆膜下对胆囊游离时，若发现胆囊壁层有小血管，应及时实施结扎、止血，以便保持清晰的术野；（4）对胆囊管结扎时，通常可在胆囊颈部的下缘结扎，保留胆囊管时可以适当长一些，避免造成胆总管损伤；（5）在对胆囊游离时，先减压，之后游离，实施逆行切除，避免结石进至胆总管，同时又可为后续操作提供便利；（6）对腹膜、腹肌全层实施“8”字缝合，对前鞘行2-3针缝合，予以加固；皮下层、皮肤真皮层实施间断式缝合，共2-3针，对于皮肤则不用缝合。术后无需拆线，无需换药，以创可贴粘贴，共计110d至15d。
笔者通过多年临床实践，对直视下小切口胆囊切除术的实施有如下体会：（1）直视下小切口胆囊切除术需要对手术适应症予以掌握，在病例选择上，应选取胆囊息肉、胆囊结石、单纯性胆囊炎、胆囊良性腺瘤等疾病，手术医师应具备直视下小切口胆囊切除术熟练操作技巧，掌握应变能力，不可被初始切口所束缚而勉强展开操作。（2）若术中发现患者胆囊囊肿较大，为降低手术障碍，要采取胆囊穿刺术来对胆汁进行抽吸，实现减压目的。胆囊剥离过程中，可结合应用逆行、顺行切除的方式，将胆囊三角区空间充分显露，以便将胆囊提出体外，对胆总管、肝总管、胆囊管的位置进行确认，之后再实施胆囊结扎、切除治疗。（3）在确定手术切口时，应注意手术切口的大小要适度。为避免出血过多影响术野，切口要尽量小；然而要避免切口过小，以防术野变得窄、深，这样将会加大手术的操作难度。
综上所述，直视下小切口胆囊切除术安全性高，术后恢复快，在术中应注意手术技巧，尽可能减少并发症的发生。
参考文献：
[1]李永宏. 腹腔镜与直视微创胆囊切除术对胆囊炎性疾病的治疗效果[J]. 临床医学研究与实践, 2018, 3(8):60-61.
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[3]郭欣, 吕小慧, 陈芦斌. 上腹部手术史患者行三孔腹腔镜胆囊切除术的临床研究[J]. 中国普外基础与临床杂志, 2017，8(05):101-103.
[4]改良 Miccoli 术式与直视下小切口行甲状腺双侧次全切除术治疗 Graves 病的比较[J]. 中国微创外科杂志, 2015(1):26-29.
论文作者:赵亚雄,董智成 袁思 和丽秀通讯作者
论文发表刊物:《医师在线（学术版）》2019年第05期
论文发表时间:2019/5/6
标签：胆囊论文; 手术论文; 切口论文; 切除术论文; 术后论文; 小切口论文; 并发症论文; 《医师在线（学术版）》2019年第05期论文;