武汉市黄陂区人民医院肝胆外科
摘要：目的 回顾性研究内镜逆行胰胆管造影（ERCP）、传统治疗方法（非ERCP方法）在治疗急性胆管炎的疗效差别。方法 收集2012年至2014年间本院145例急性胆管炎患者资料，随机分为ERCP组（75例）和传统治疗组（N-ERCP）（70例）进行治疗，治疗结束后分别观察治疗前后血常规、肝功能、血清胆汁生化、住院时间等指标。结果 治疗后第7天，ERCP组、N-ERCP组WBC 计数与同组手术前比较，差异有显著性（P<0.01），且ERCP组优于N-ERCP组；ERCP组、N-ERCP组ALT、AST、AKP、GGT与同组治疗前比较，差异有统计学意义（P<0.01），治疗后，ERCP组、N-ERCP组ALT、AST、AKP有显著差异（P<0.01），而GGT无显著差异（P> 0.05）；治疗后第7天，2组TBA、TBIL、CB、UCB与同组手术前比较，有显著性差异（P<0.01），治疗后，ERCP组、N-ERCP组无显著差异（P> 0.05）；住院时间比较，RECP组为（14.93±2.19）d，N-ERCP组为（17.94±3.38）d，2组住院时间比较有显著性差异（P<0.01）。结论 对于急性胆管炎，适时的开展ERCP，相对于其他方法而言其效果是十分可靠的。
关键词：急性胆管炎；内镜逆行胰胆管造影
胆道系统的炎症感染称为胆管炎，炎症的进展过程常常由胆道系统开始并迅速的向肝胆外扩展，称为菌血症。胆管炎首先是由Charcot在1877年提出，胆道的梗阻继发细菌感染是胆管炎最常见的特征。病程轻时仅仅是急性胆管炎，加重后则成为急性化脓性胆管炎。并不是每例胆管梗阻都会发展成胆管炎，但是胆管炎则均会出现胆道梗阻的情况[1-4]，除了临床常见的Charcot三联征外，会进一步发展成Reynolds五联征危及生命[5-6]。
胆道梗阻最常见的原因是胆道结石，除此之外，肿瘤、侵袭性的操作等均可能引起。细菌感染可能由肠道细菌上行感染或胆道的细菌感染引起，由此出现胆管炎的症状。胆道的压力和疾病密切相关，由于决定了死亡率。如果胆道压力超过了25cm H2O，肝脏的抗感染防御机制则彻底丧失，进而导致多器官功能障碍。
胆道梗阻的情况在胆管炎的病理生理过程中十分重要，会直接导致胆道压力的升高引发感染发生。在25%-40%的病例中，由于弹道梗阻引起胆总管压力超过25cm H2O，胆道感染的细菌通过门静脉及周围淋巴系统传播导致菌血症[7].既往由于胆道压力升高造成的化脓性胆管炎，如果得不到治疗或治疗延误，死亡率高达80%-90%。传统的胆管炎的治疗在疾病早期，急性单纯性胆管炎，病情不太严重时，可先采用非手术方法，对非手术治疗无效，并由单纯性胆管炎发展成急性梗阻性化脓性胆管炎时则采取手术治疗（剖腹手术或腹腔镜手术）。ERCP的应用为胆管炎的治疗提供了一个新的方案，我们对本院145名急性胆管炎患者进行回顾性研究，以比较ERCP与非ERCP治疗方案的不同。
1.资料和方法
1.1 临床资料及分组
收集2012年至2014年间本院145例急性胆管炎患者资料，所有患者均在发病72 h内入院。随机分为ERCP组和非ERCP 组（N-ERCP）：ERCP 组75例，女34例、男41 例，平均年龄（36.0 ± 11.2）岁；N-ERCP 组70 例，女43 例、男27例，平均年龄（38.0 ± 10.8）岁；给予内科常规治疗，治疗无效发展为急性化脓性梗阻性胆管炎时行急诊手术治疗（剖腹或腹腔镜行胆总管切开T管引流）。在诊断急性胆管炎中除Charcot三联征、Reynolds五联征外，我们使用了东京标准来参考评估患者的严重程度及治疗方案的制定。
东京标准
（A）临床表现：胆管疾病病史、发热、畏寒、黄疸、腹痛（尤其上腹痛
（B）实验室检查：炎症反应的信号（如白细胞计数升高）、肝功能相关检测（谷丙转氨酶、谷草转氨酶、碱性磷酸酶等升高）
（C）影像学证据：胆管扩张或病原学检查（结构异常、结石等）
（i）疑似诊断：A中2项或以上
（ii）确诊：A中2项或以上，同时有B或者C中情况
1.2方法
1.2.1 ERCP组
材料：富士能 ED 450X4十二指肠镜及德国西门子Siremobil Compact L型移动式C形臂X射线机。、乳头切开刀、针形切开刀、取石网篮、取石球囊、斑马导丝、鼻胆管引流管、36％泛影葡胺。
操作步骤：循腔进镜至十二指肠，行内镜下逆行胆管造影（ERC），插入乳头切开刀，将乳头切开，如果梗阻为结石则行取石治疗，若为其他梗阻因素（如胆道肿瘤）则行支架置入等。
1.2.2 N-ERCP 组：疾病初期给予抗感染、解痉等保守治疗，待症状控制后手术治疗，若发展为急性化脓性梗阻性胆管炎急诊行手术治疗（胆囊切除、胆总管切开取石+T管引流、胆肠吻合等）。
1.3 观察指标
血常规 2组术前和术后第7 天清晨抽取静脉血检测白细胞（WBC）、中性粒细胞百分比（N%）和血小板（PLT）。
肝功能 2组术前和术后第7 天清晨抽取静脉血检测丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转氨酶（AST）、碱性磷酸酶（AKP）、谷氨酰基转移酶（GGT）。
血清胆汁生化 2组术前和术后第7 天清晨抽取静脉血检测总胆汁酸（TBA）、总胆红素（TBIL）、直接胆红素（CB）、间接胆红素（UCB）。
住院时间 计算2组从入院到出院的时间。
1.4 统计学方法
应用SPSS 17.0 统计软件进行数据处理，计数资料使用χ2 检验，计量资料以（x±s）表示，2组间数据比较采用方差分析，2组均数比较采用t 检验，P<0.05 认为差异有统计学意义。
2.结果
75名患者接受ERCP的治疗，经ERCP治疗成功的患者为85%（63），8名患者由于结石超过3cm进行了开腹手术，4名患者由于肿瘤因素进行了经皮穿刺肝胆管引流。全过程未出现并发症或死亡患者。52名患者接受了胆囊切除，胆道肿瘤患者由于无法手术，后采取了支架胆总管置入。
70名接受N-ERCP治疗的患者，31人经保守治疗后症状好转消失，后行手术治疗（其中28人行腹腔镜胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流，3人行腹腔镜胆囊切除术），29人保守治疗症状无明显好转，发展成急性化脓性或急性化脓性梗阻性胆管炎，行手术治疗，其中21人行胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流，余下8人中，5人为胆道肿瘤行支架胆总管置入或胆肠吻合，3人因胆总管下段炎性狭窄行胆肠吻合术。
2组治疗前后血常规指标比较：治疗后第7天，ERCP组、N-ERCP组WBC 计数与同组手术前比较，差异有显著性（P<0.01）；2 组间术前比较，差异无显著性（P>0.05），治疗后第7天比较，差异有统计学差异（P<0.01）；
2组治疗前后肝功能指标比较：ERCP组、N-ERCP组ALT、AST、AKP、GGT与同组治疗前比较，差异有统计学意义（P<0.01），治疗后，ERCP组、N-ERCP组ALT、AST、AKP有显著差异（P<0.01），而GGT无显著差异（P> 0.05）；
2组治疗前后血清胆汁生化指标比较：治疗后第7天，2组TBA、TBIL、CB、UCB与同组手术前比较，有显著性差异（P<0.01），治疗后，ERCP组、N-ERCP组无显著差异（P> 0.05）；
住院时间比较，RECP组为（14.93±2.19）d，N-ERCP组为（17.94±3.38）d，2组住院时间比较有显著性差异（P<0.01）。
3.讨论
无论是普通的症状较轻的上行感染引起的胆管炎还是症状较重的急性化脓性胆管炎，都是由于胆管的阻塞引起的胆道系统感染，具有极高的发病率及死亡率。胆道梗阻引起继发性感染是所有形式胆管炎的发病原因。检出的病原菌有大肠埃希菌（27%），克雷伯杆菌（16%），肠球菌（15%），链球菌（8%），铜绿假单胞菌（7%）等[3，4，8，9，10]。尽管由于ERCP等干预方法降低了发病率及死亡率，仍有部分观点认为这些最近广泛使用的方法本身可能引起胆道然后诱发胆管炎。
如果患者年龄较大，或伴有其他疾病问题时，引流尽可能早的进行。如果引流不及时，其死亡率高达17%-40%。在良好的镇静下选择合适的引流方式，死亡率可降至3%。在我们开展的患者中，东京标准时我们确定疾病的严重程度及治疗时机选择的一个重要参照。患者如果有标准A中的两项或在标准B/C中有符合标准时，我们则认定为胆管炎，将进行内镜下引流治疗。
大多数情况下，肝内胆管的压力为120-150cm H2O，肝外胆管的压力一般为100-150cm H2O。胆汁分泌后将在这些压力下进入胆囊，胆囊内压力一般为12-18 cm H2O。Oddi括约肌的蠕动性收缩和放松是调节压力的重要因素。如果肝内胆管的压力超过300 cm H2O，胆汁将无法分泌入胆道，而是进入肝内血管系统。如果胆囊管的压力超过了25 cm H2O，肝脏的对抗感染的机制则会丧失效应。胆管炎常常从最常见的普通的症状逐步过度为化脓性胆管炎的症状，并同时伴随败血症的出现[5-10]。有报道称高达25%的胆管炎患者被贻误了诊断。老年患者有腹痛和黄疸的症状一定要考虑到胆管炎的可能，临床中发现约90%的胆管炎患者都有发热的症状，但是老年患者常常不会出现发热，实验室检查则主要为炎症性及黄疸的数据。约80%的患者白细胞增多大于9.600/mL，70%的患者碱性磷酸酶数值升高。绝大多数患者胆红素升高。C-反应蛋白及血沉显著性升高，同时需要注意的时，若无法排除胰腺炎，血钙是一个重要的指标，并同时检测电解质及肌酐等情况，依次考虑肾功能状况。凝固实验及肿瘤标志物等在老年患者中也是需要注意的，用来参考有无肝衰竭、DIC或肿瘤情况。
患者入院后常规接受腹部彩超、CT、MRCP检查，但是我们发现，仅仅通过彩超的检查，虽然大多数患者可以检查到胆总管增宽，但是只有少部分患者单纯通过彩超可以发现胆总管结石，因此单纯依靠彩超来诊断胆管炎并不可靠。
MRCP已经越来越多的被用来检查胆道结石及胆管的情况，由于是非侵入性的方法，很多患者容易接受，但是对于小于6mm的结石，MRCP并不敏感，我们在病例中发现，在接受MRCP检查的患者中，只有70%的患者能够十分清楚的通过MRCP来描述胆道的病理生理情况。我们通过本次的回顾性研究可以发现，ERCP治疗胆管炎，其有效性与传统保守治疗或手术治疗相比，白细胞均有显著的下降，感染能得到有效的控制，并且感染控制情况由于传统组；另外，对于改善肝功能而言，ERCP可以更加有效的改善肝功能，降低ALT、AST、AKP数值，但对于GTT而言意义不大；黄疸均可以有效的控制，但两组并没有显著的差别，而在住院时间上，ERCP组则体现出了优势，住院时间明显缩短。这些结果说明，ERCP可以有效地替代大部分的治疗胆管炎的传统方法，或者可以更加优化治疗效果，并可以和传统方法相结合，减少患者的痛苦，提高治疗效果，减少住院时间。
4.结论
对于有败血症、黄疸而内科治疗无效的患者，需考虑胆道梗阻、胆管炎的可能性，并需要及时的进行胆道的引流。在进行的实例中，经过内镜治疗的效果是肯定的，经过治疗后临床及实验室的数据看都有很好的效果。对于急性胆管炎，适时的开展ERCP，相对于其他方法而言其效果是十分可靠的。
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论文作者:李盛
论文发表刊物:《健康世界》2016年第8期
论文发表时间:2016/7/9
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