王建明 刘正康 杨婷婷
(四川省广安市广安区人民医院肛肠科 638001）
【中图分类号】R61 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）25-0089-02
肛肠疾病是常见病，多发病。近年来，刊载肛肠疾病治疗的文章甚多，读《中国肛肠病杂志》、《结直肠肛门外科杂志》等，大部分文章太过格式化，千篇一律，所论内容、结论不甚详尽。反倒是短小的个案报道，病史详尽、治疗方法、转归详尽，读后能给人以启迪，且各具特色，有较强的阅读性。笔者在基层医院从事肛肠科工作二十余年，愿以临床心得与同行交流。
1.医患沟通问题
实践已经证明 ，医患沟通不畅或沟而未通是导致医患纠纷的重要原因。不论术者名气多大、技术多高，如果术前没有详细地了解病情；术后没有达到病人想要解决问题的目的，都可能导致医疗纠纷的发生。沟通内容包括手术方式的选择、痊愈时间、疗效预测、总费用、注意事项等，均需与病人作有效的沟通。这方面推荐《结直肠肛门外科杂志》2008年第2期朱文、王桂明等的论文——“肛肠科常见医疗纠纷原因分析及对策”，论述全面、具体，值得一读。
2.手术病例的选择
病人对手术的疼痛、恐惧、后果的担心是可以理解的，手术也是保守治疗无效的无奈选择。故来肛肠科就诊的病人一定要选择手术的适应症，明白手术能解决哪些问题，不能解决哪些问题（症状）。不要见痔就必手术，严控手术指证，手术不宜扩大化(滥用)。不然，术后病人达不到自己想要的治疗目的，必然导致病人不满意。
有些主诉肛门坠胀的病人，你如诊断为直肠粘膜内脱垂、肛窦炎、直肠前突等，手术做了，术后有可能“坠胀”这一症状没有多大改善。对术后疗效判断不准确、告知不到位，对患者生活质量的轻视常常造成对预后的盲目乐观，导致治疗效果与患者预期理想的差距甚远，矛盾就来了。故应强调手术适应症的选择。
当然，也强调术前的常规检查、直肠指检，避免误诊误治。如术后才发现直肠息肉、直肠包块等，病人可以以误诊误治为由引发医疗纠纷。
3.切口选择
肛肠科常见疾病以痔、肛裂、肛周脓肿、瘘管为多见。
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对于痔疮的切口，主张3、7、11点钟三个切口为宜，尽量减少切口，尽可能的保存肛管皮肤正常组织。确有必要者，可适当增作减张小切口。以术后肛管不狭窄、肛周皮肤外观平整为度。切口尽量避免6、12点钟，防止延迟愈合或愈后反复撕裂伤。痔手术完毕后一定要作直肠指检，如发觉肛门紧缩，可于7点钟痔切口处挑切松解内括约肌。
肛裂：以临床路经推荐术式“肛裂切除部分内括约肌松解术”为例。不主张在肛后方作较深、较大的切口。临床观察证明，前者愈合时间短，切口愈合好，可避免匙孔畸形。
肛瘘：找准内口，妥善处理好管道。
寻找内口，推荐使用注气法→染色法→探针检查法。注气法、染色法属无创伤检查法，不致造成假内口、假管道，找到的内口、管道最为准确。首选注气法，方法是选取5ml一次性空针，取掉针杆，针柄紧贴于外口→注气，左手食指伸入肛内。再用美兰染色。使术前、术中能明白内口位置及管道走向。术中再用探针轻柔探寻，沿探针切开可见染色路径即准确无误。高位肛瘘者予切开挂线术；低位肛瘘者予一次性切开，内口两侧粘膜结扎。
肛周脓肿：主切口长度应与脓腔等长，以引流通畅为度，勿留“袋脓”现象。如脓腔过大，面积较宽者，可距主切口适当距离作1-2个辅助小切口，对口引流，切口大小适宜，以术后脓腔基底部向上生长与切口边缘皮肤向中心生长同步到达最为合适。
4.缝合问题
肛门部手术一般不主张缝合，因为缝合后肛门口径变小，有可能导致肛门狭窄；排便时肛管扩张致缝线勒割肌肉，增加疼痛和水肿的发生。肛门部手术术后多采用塔纱压迫，但因为体位变动，压迫止血效果不能肯定。如有切口渗血，病人及家属较为紧张。
为防原发性出血，我科采用宽松式、包埋式缝合，在术后止血方面效果较好。具体方法为：如切口较小、较浅者可采用宽松式缝合1-2针，缝针不要过宽、缝线不要拉得过紧，能对创面稍有压迫作用即可；如切口较大、较深者，在切口内填塞纱布卷，大小合适，包埋缝合2-3针起到压迫止血、固定作用即可。前者适用于痔术后，后者适用于肛瘘、肛裂、肛周脓肿术后。所有缝线一般在术后24h或欲大便前拆除。此法优点：对肛瘘、肛周脓肿能保证引流通畅；对肛裂需松解的括约肌不致于因术后缝合达不到松解的目的。
5.无痛问题
肛周局部麻醉虽然安全，但进针的疼痛、注药时的胀痛、术中病人的坠胀不适感往往使病人较为难受，受曾做过此类手术的病人感受宣传使欲手术的病友产生恐惧感。
一般的肛门手术以骶管麻醉较为舒适，术中术后病人感觉较好。但对麻醉的操作，医院一般都要求由专业麻醉师操作，在临床工作中比较麻烦，如由术者实施麻醉，仍存在医疗纠纷的风险，如麻醉意外、对麻醉效果的不满意、术后病人感腰骶部胀痛等症状。
术毕长效止痛剂中（利多卡因+布比卡因+美兰），建议加地塞米松5mg，以减轻美兰产生的烧灼感。
6. 换药、康复：
现在因为医保、新农合政策限制（如限总费用、次均费用、限住院床日），加之部分病人自身原因，导致病人术后几天即要求出院。出院时切口尚未完全愈合。故一定叮嘱病人门诊换药至愈。
换药时注意观察切口生长情况，如有假愈合、肉芽增生需及时处理；
注意观察缝线拆完与否，如未及时拆线，日久病人感不适、不爽再发现缝线没拆时，医疗纠纷也来了。
叮嘱病人在术后7-15日内痔核脱间，有可能发生继发性大出血，如有发生，一定要及时来院抢救。嘱病人勿劳累、多休息，保持大便通畅调和。
嘱病人在术后20天左右门诊复查，予肛门镜、指检诊查伤口情况。近期有不适一定来门诊随访。
术后换药，动作轻柔。大便通畅调和可减轻疼痛。术后首次排便可予开塞露灌肠予以帮助。
综上，可尽可能减少病人疼痛感。
论文作者:王建明,刘正康,杨婷婷
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第25期供稿
论文发表时间:2015/10/26
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