当归四逆汤对糖尿病周围神经病变患者神经传导速度、血液流变学及生存质量的影响
陈秀萍
(武汉市江夏区中医医院;湖北武汉 43000)
【摘要】目的：探讨糖尿病周围神经病变（DPN）应用当归四逆汤治疗的临床效果及对患者神经传导速度、血液流变学指标及生存质量的影响。方法：选取我院2016年1月~2017年1月收治的108例DPN患者，采用随机数字表法均分为两组。两组均给予相同的基础治疗，对照组在此基础上予以甲钴胺片治疗，观察组在对照组基础上加用当归四逆汤治疗。记录比较两组中医证候疗效，治疗前后神经传导速度、血液流变学指标、生活质量及不良反应发生情况。结果：治疗8周后，观察组中医证候总有效率为90.7%，对照组总有效率为66.7%，差异有统计学意义（P<0.01）；与治疗前相比，两组治疗8周后正中神经、腓总神经、胫神经的感觉神经传导速度（SNCV）、运动神经传导速度（MNCV）均显著改善，差异有统计学意义（P<0.01），与对照组比较，观察组以上指标改善更为显著（P<0.01）；与治疗前对比，两组治疗8周后血浆比黏度、全血比黏度、红细胞压积水平均显著降低，差异有统计学意义（P<0.01），与对照组比较，观察组下降更为显著（P<0.01）。与治疗前相比，两组治疗8周后生存质量各维度评分均显著改善，差异有统计学意义（P<0.01），与对照组比较，观察组改善更为显著（P<0.01）。两组患者在治疗期间均未见不良反应。结论：DPN应用当归四逆汤治疗更能有效缓解或消除患者的症状体征、改善神经传导速度和血液流变学指标且提高生活质量，疗效更优。
【关键词】当归四逆汤；糖尿病周围神经病变；神经传导速度；血液流变学
[ 中图分类号 ]R2[ 文献标号 ]A[ 文章编号 ]2095-7165（2018）17-0308-02
糖尿病周围神经病变（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是一种由糖尿病（diabetes mellitus，DM）所致的神经病变。据相关研究数据统计[1]，该病发病率高达60%~90%，其主要临床症状表现为运动障碍、四肢远端等。目前研究认为，其发病机制与糖、脂肪、蛋白质的代谢紊乱、血管损伤、免疫因素、细胞因子异常、神经营养因子缺乏等因素有关，而高血糖是其发病最为主要的因素[2]。当前西医针对DPN无特效疗法，除控制血糖外，多以镇痛剂、血管扩张剂、神经生长因子、维生素B等药物对症治疗为主，但疗效不理想。中医药因其安全范围大、毒副作用小、调理整体、维持内环境稳定等优势而显示出其在DPN治疗上的优越性。当归四逆汤出自汉·张仲景《伤寒论·厥阴篇》中：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”，其功效活血通络、温经散寒，主治肢体痹痛、四肢逆冷等症候。有报道显示[3]神经电生理检查结果可作为DPN诊断的有效指标。本研究以我院2016年1月~2017年1月收治的DPN患者为研究对象，探讨DPN应用当归四逆汤治疗的临床效果及对患者神经传导速度、血液流变学指标及生存质量的影响，以期指导临床DPN的治疗。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取我院2016年1月~2017年1月收治的108例DPN患者，采用随机数字表法均分为两组。观察组54例，男32例，女22例；年龄（47.5±6.1）岁；DM病程（16.2±4.5）年；DPN病程（9.5±2.1）年；合并高血压18例，合并高血脂21例。对照组54例，男31例，女23例；年龄（47.1±6.2）岁；DM病程（16.3±4.4）年；DPN病程（9.6±2.2）年；合并高血压19例，合并高血脂20例。本研究经我院医学伦理委员会同意，两组基线资料比较差异均不显著（P>0.05），临床可比。
1.2西医诊断标准 参照《中国2型糖尿病防治指南》中制定的DM西医诊断标准[4]和2009年中国医师协会制定的DPN诊断标准[5]。
1.3中医辨证标准 参照《糖尿病周围神经病变中医防治指南》（以下简称《指南》）（中华中医药学会）中DPN的阳虚寒凝血瘀证的中医辨证标准[6]：1）主症：①四肢不温；②肢体麻木疼痛发冷；③肢体时痛且多呈刺痛； 2）次症：①怠倦乏力；②肌肤甲错；③口唇淡暗；3）舌脉象：①脉弱或细且涩；②舌质有瘀点或淡暗。2项主症+2项次症并参考舌脉象方可确诊。
1.4纳入标准 ①符合以上DM及DPN西医诊断标准；②符合上述阳虚寒凝血瘀证的中医辨证标准；③年龄18~70岁；④身体质量指数（BMI）≤30kg/m2；⑤3个月内未给予针对性治疗；⑥患者依从性高，同意定期随访、积极配合本研究相关检查与治疗；⑦自愿参加本研究、签署知情同意书，临床资料完整。
1.5 排除标准 ①近1月内严重创伤、感染、手术者；②糖尿病酮症酸中毒、糖尿病昏迷史者；③非糖尿病性神经病变者；④过敏体质或对本研究使用药物过敏者；⑤依从性较差、无法配合治疗者；⑥伴有精神疾病、恶性肿瘤者；⑦哺乳或妊娠期女性；⑧患有严重感染性疾病或呼吸、内分泌、心脑、造血、消化、肝肾系统等原发性疾病者。
1.6方法 两组均给予相同的基础治疗，具体参照《指南》 [6]。主要包括①患者及其家属健康教育：使患者充分认知DPN的发病机制及特点，积极配合规范的治疗方案；②给予患者口服胰岛素或降糖药使其血糖控制在较为理想水平并保持稳定；③给予患者神经生长因子、甲基维生素B12等神经营养药物治疗；④对患者活动及饮食进行指导及干预，控制摄入总热量，鼓励患者适当运动。对照组：在此基础上，予以甲钴胺片（杭州康恩贝制药有限公司，国药准字H20060921）治疗；具体为：口服，0.5mg/d，用温开水顿服。观察组：在对照组基础上，加用当归四逆汤治疗；具体包括①处方：通草、桂枝、白芍、当归各15g，黄芪30g，甘草、细辛10g，大枣10枚；②煎服方法：用文火加姜枣煎煮，每剂药煎取2袋、200ml/袋，真空、无菌包装，以上煎煮操作由我院煎药室统一标准化制作；内服，于早晚分两次温服，1袋/次。两组均以8周为1个疗程，治疗1个疗程。
1.7 观察指标 1）中医证候疗效判定标准：①无效：N<30%，中医临床症状/体征无任何改善，甚至加重；②有效：30%≤N<70%，中医临床症状/体征有所好转；③显效：70%≤N<95%，中医临床症状/体征显著改善；④临床痊愈：疗效指数（N）≥95%，中医临床症状/体征消失或基本消失。注：N=治疗前积分-治疗后积分/治疗前积分×100%，总有效率=临床痊愈+显效+有效/总例数×100%，参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[7]。2）神经传导速度测定：①包括感觉神经传导速度（SNCV）、运动神经传导速度（MNCV）；②仪器采用肌电图仪（型号Keypoitnt-4）；③于治疗前、后对每位患者各检查1次；④测定对象为上肢正中神经、下肢胫神经、下肢腓总神经。3）血液流变学指标检测：①测定指标包括血浆比黏度、全血黏度、红细胞压积；②仪器采用全自动生化分析仪（日立7020）。4）生存质量评分：包含生理功能、身体疼痛、总体健康及生命力四个维度，各维度均采取百分制，评分越高说明患者状态越佳。注：各维度得分的换算公式=实际得分-该维度可能的最低得分/该维度可能的最高得分与最低得分之差×100%。5）不良反应：详细记录各位患者在用药期间因药物而引发的不良反应。
1.8 统计分析 运用统计软件SPSS22.0分析处理数据，计数资料以（%）表示，运用χ2检验，计量资料以（）表示，采取t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组中医证候疗效比较 治疗8周后，观察组中医证候总有效率为90.7%，对照组总有效率为66.7%，差异有统计学意义（P<0.01）。见表1。
2.2两组治疗前后神经传导速度比较 与治疗前相比，两组治疗8周后正中神经、腓总神经、胫神经的SNCV、MNCV均显著改善，差异有统计学意义（P<0.01），与对照组比较，观察组以上指标改善更为显著，差异有统计学意义（P<0.01）。见表2。
表2 两组治疗前后神经传导速度比较（n=54，，m/s）
Table.2 The comparison of nerve conduction velocity before and after treatment between the two groups (n=54，, m/s)
注：与本组治疗前比较，1)P<0.01，与对照组治疗后比较，2)P<0.01。
2.3 血液流变学指标 与治疗前对比，两组治疗8周后血浆比黏度、全血比黏度、红细胞压积水平均显著降低，差异有统计学意义（P<0.01），与对照组比较，观察组下降更为显著，差异有统计学意义（P<0.01）。见表3。
表3 两组血液流变学指标比较（）
Table.3 The comparison of hemorheology index between the two groups 
2.4 生存质量评分 与治疗前相比，两组治疗8周后生存质量各维度评分均显著改善，差异有统计学意义（P<0.01），与对照组比较，观察组改善更为显著，差异有统计学意义（P<0.01）。见表4。
表4 两组生存质量评分比较（n=54，，分）
Table.4 The comparison of life quality score between the two groups 
2.5 不良反应 两组患者在治疗期间无不良反应，肝肾功能未见明显改变，无病例脱落。
3 讨论
DPN病因较为复杂，其发病机制亦尚未完全阐明，现代医学认为DPN发生发展可能与代谢紊乱、血液流变学改变、血管病变、神经生长因子减少及遗传等多重因素有关，其中高血糖是该病发生的最主要原因[8]。DPN主要病理特征为微血管病变引发代谢功能障碍及周围神经缺血，进而使神经结构受损，出现功能障碍，表现出四肢麻木、痛觉敏感、感觉障碍等临床症状[11]。从血液流变学分析，DPN发病机制主要是由花生四烯酸代谢异常导致血栓素A与前列环素的比例失调，造成血小板合成更多的血栓素A，对内皮细胞生成前列环素产生抑制作用，进而血小板出现高凝状态，血管收缩性加强，神经组织发生缺氧、缺血，进一步导致神经传导出现障碍[9-10]。DPN患者血液流变学呈现血小板高凝和血液高凝状态。因而，改善神经状态是治疗DPN的关键。甲钴胺片是临床治疗DPN的常用药物，是一种内源性辅酶B12，主要通过提高神经纤维兴奋性，减少神经递质和恢复延迟神经突触传递，营养神经，以达到治疗的目的[11]。
传统中医并无针对DPN的论述，根据其主要症状可归属于“血痹”、 “消渴”、“痹病”、“痹证”、 “麻木”等范畴。历代医家认为本病是由消渴日久，渐生燥热，伤阴耗气，气血亏虚，致使经脉痹阻、气血运行失畅、血行瘀滞。因而治疗DPN，应以温补气血、温阳散寒、祛瘀通痹为主[13]。本研究选取中医治疗DPN的名方当归四逆汤。此方寒温并用，气血阴阳俱补。方中当归甘温，有和血、补血、通经之效；桂枝辛温，有助阳化气、温经散寒之功；此二者合用畅血行、通经脉，共为君药。细辛有通达表里、温经散寒之功，白芍可作用于补血，助当归补益营血，此二者共为臣药。通草具有畅通经脉之效，大枣、甘草味甘，亦有健脾益气之功，调和诸药。鸡血藤通经补血，亦有解阴分燥热之效。全方共奏温经通络之功效，正切合DPN的病机要点。现代药理学证明，当归四逆汤具有扩张血管、改善内循环、降低血黏、镇痛抗炎的作用[12]。方中当归可促进红细胞及血红蛋白生成、增强抗血栓作用，当归亦具有改善机体内循环功效，白芍中的白芍醇、芍药苷等成分具有较强的镇痛和解痉作用[13]。甘草与白芍同用，对肌痉挛及由痉挛引发的疼痛具有一定的缓解。通草、细辛具有镇痛、强心、扩张血管及利尿的作用，通草中的多糖成分还可调节机体免疫和抗氧化。
本研究显示，与采取西医常规治疗的对照组（66.7%）相比，加用当归四逆汤治疗的观察组治疗12周后总有效率达90.7%，明显升高；这与陈威妮等人的研究结果一致[14]，提示DPN加用当归四逆汤治疗更有利于减轻或消除患者的中医症状体征、控制DPN病情活动，提升治疗效果。动物实验表明[15]当归四逆汤可延长鼠凝血时间、凝血酶时间，抑制鼠血小板聚集，降低鼠全血比黏度。这可能是DPN患者加用当归四逆汤治疗后整体疗效显著提高的重要因素。《指南》[6]中将肌电图检查中神经传导速度的测定结果作为评估DPN病情的重要辅助指标。本研究中，观察组治疗8周后SNCV、MNCV均显著低于对照组同期；说明加用当归四逆汤治疗更能有效改善神经电生理指标、改善DPN病情；这与本研究中医证候疗效的结果是一致的。现代药理研究表明[16-17]当归、桂枝、白芍等当归四逆汤中单味药材均能降低大鼠模型机体血浆比黏度、全血比黏度，发挥治疗作用。本研究中，观察组治疗8周后观察组血浆比黏度、全血比黏度、红细胞压积水平均显著低于对照组；这可能也是当归四逆汤治疗DPN的关键因素与作用机制之一。同时因DPN患者因感觉和运动神经障碍而极大地影响着其生活质量，因此患者的生理与心理状况不容忽视。本研究结果显示，与对照组同期对比，观察组治疗8周后生存质量各维度评分均显著更高；表明DPN患者加用当归四逆汤治疗更能有效改善其总体生理与心理状态、提高生活质量。
综上所述，DPN应用当归四逆汤治疗更能有效缓解或消除患者的症状体征、改善神经传导速度和血液流变学指标，提高生活质量，疗效更优。但对于当归四逆汤的具体作用机制及长期疗效与安全性，仍有待临床更多多中心、大样本、前瞻性的研究进一步证实和研究。
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论文作者:陈秀萍
论文发表刊物: 《医师在线》2018年9月17期
论文发表时间:2019/3/11
标签：当归论文; 神经论文; 患者论文; 周围神经论文; 两组论文; 糖尿病论文; 速度论文; 《医师在线》2018年9月17期论文;