成都中医药大学 四川 成都 610075
随着医疗技术水平的提高，鼻内窥镜技术越来越成熟，并逐渐成为耳鼻喉科的治疗鼻窦炎常用的手术方式，但由于鼻腔鼻窦的解剖结构往往会有并发症，眼部的并发症最为多见，而关于并发眶周蜂窝组织炎的报道却少见。
关键字：鼻源性眼突；鼻内镜术；眶周蜂窝组织炎
现分享鼻内镜术后并发眶周蜂窝组织炎1例。病例如下：
1、病例
患者，女性，40岁，因“左眼异物感5年余，加重伴眼突2年余”收入住院，5年前患者无明显诱因出现左眼异物感，不伴流泪，不伴咽痛等不适，患者未予重视。2年前感冒后上述症状加重，伴左眼突出，偶有头痛，自觉视力下降，不伴流泪，不伴眼痛、畏光等不适，于四川省都江堰市人民医院就诊，经滴眼液（具体药物不详）治疗后上述症状未见明显好转，2016.7.10行鼻窦CT示：1.左额窦、筛窦内占位，性质？2.右眼未见异常。患者为求进一步系统治疗，2016.07.25以“左额窦、筛窦肿瘤（性质待定）”收入住院。入院查体：血压107/75mmHg,体温：36.7℃，专科检查：眼：VOD：0.04，VOS：0.15，眼前节（-），晶状体透明，视乳头色泽正常，边界清，视网膜上未见明显异常。耳：耳廓外观无畸形，双侧外耳道通畅，双侧鼓膜完整、内陷，标志欠情。鼻：外鼻无畸形，鼻腔粘膜色淡红，鼻中隔基本居中，双侧李氏区充血，双侧下鼻甲肿大，左侧中鼻甲息肉样变，各鼻道未见异常分泌物，鼻咽部未见明显异常。咽喉：咽部粘膜色红，轻度充血，咽后壁淋巴滤泡增生，会厌轻度充血，声带窥不全。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆入院完善相关检查：胸片、心电图未见明显异常，尿液分析：白细胞酯酶：+—Ca15 Cell/uL、PH:7.5;凝血全套:血浆纤维蛋白原4.42g/L；输血手术全套：乙肝表面抗体：35.24Miu/ml、乙肝病毒e抗体：0.82PEI U/ml、乙肝病毒核心抗体：1.68 PEI U/ml，生化全套：前白蛋白：167mg/L，钙2.04mmol/L、尿素氮2.59 mmol/L、门冬氨酸氨基转移酶37U/L、无机磷0.81mmol/L、白蛋白39.9g/L、碱性磷酸酶107 U/L。排除手术绝对禁忌症，于2016-07-27在全麻下经鼻内镜鼻腔鼻窦手术（左侧筛窦+左侧额窦）,术中诊断：左侧筛窦、额窦囊肿。术中见窦腔内囊性新生物及大量黏脓性分泌物，清理后见筛窦及额窦各壁黏膜肿胀，左侧眶纸板骨质吸收，可见眶周脂肪组织。术后给予头孢类抗生素抗感染及氨甲环酸止血等治疗。术后第1天无眼眶青紫、视物模糊、视力下降等不适，术后第3天患者自觉左眼胀感，查体见左眼内眦处肿胀，触之柔软，轻微压痛，鼻内镜下清理鼻腔及鼻窦填塞物及少许分泌物，加用甲强龙消肿，随后好转出院。2016-08-06患者再次出现左眼肿胀疼痛，于当地医院给予输液（具体药物表现）治疗，稍好转，2016-08-08晨起患者左眼眼睑及内眦充血肿胀，睁眼困难，左侧面部肿胀，局部皮温略高，皮肤绷紧，发亮，伴头痛，不伴流泪，咽痛、畏光等不适。遂于我院就诊，以“左侧眶周蜂窝组织炎”收入住院，入院体温：36.6℃，VOD：0.1，VOS：0.5，瞳下见视盘颞侧弧形斑，余未见异常。鼻内镜下见左侧中鼻道成术后改变，窦腔内可见残留可降解耳鼻止血棉及少许脓性分泌物，窦腔黏膜表面见白色伪膜附着，取样送细菌真菌培养，给予甲硝唑冲洗鼻腔，入院血常规：白细胞21.65*10^9/L、中性粒细胞数17.32*10^9/L、单核细胞1.43*10^9/L、中性粒细胞百分比80%、淋巴细胞百分比13%、平均红细胞血红蛋白量26.9pg、血小板379*10^9/L。头孢类抗生素皮试（+），故给予地塞米松消炎、莫西沙星抗感染，甘露醇消肿降低眼压，妥布霉素滴眼液滴眼局部治疗，分泌物送检培养出铜绿假单胞菌，根据药敏试验选用甲磺酸帕珠沙星抗感染，桉柠哌肠溶胶囊及院内制剂鼻炎舒口服液、溴己新帮助分泌物排泄，继续给予地塞米松及甘露醇，并嘱患者坚持鼻腔冲洗，经治疗患者眼睑及面部肿胀消失，鼻窦内清洁未见异常分泌物，经治疗患者病情明显好转出院。此后随访2月未再发。
2、讨论
虽然鼻内镜下鼻窦手术技术的不断提高，手术器械在不断更新换代，但由于鼻腔、鼻窦与眼部结构的复杂性和相关联系，眼部并发症仍不能避免。解剖差异是正常解剖在形态、位置方面的个体差异，能够引起病变发生的解剖变化[1]。解剖学异常增加了鼻内镜手术操作的难度，使得手术并发症出现的概率增多[2]。本例患者术前左眼突出，视力下降，CT提示：左侧筛窦及额窦占位，可能由于眼眶与鼻窦相通，形成封闭腔隙，鼻窦分泌物长期积聚于此，产生慢性炎症和眶压升高，从而导致眼球突出、视神经受压而出现眼部症状。术中见窦腔内大量黏脓性分泌物，清理后见筛窦及额窦各壁黏膜肿胀，左侧眶纸板骨质吸收，可见眶周脂肪组织，眶纸板的损伤,眶周组织直接暴露于空气中，使细菌等更易感染眶周组织，从而致病。眶周蜂窝组织炎最常见金葡菌感染,儿童的眶蜂窝组织炎以嗜血性流感杆菌为多见[3]。本例患者细菌培养结果显示铜绿假单胞菌感染，此类报道实属少见，术后即见左侧眼内眦处肿胀经治疗好转出院，而后眼睑、结膜肿胀反复发作，随后出现眶内蜂窝组织炎。眶内蜂窝组织炎、脓肿除了引起眶内组织炎性坏死外，尚可压迫、或脓液毒素刺激视神经导致视神经炎性水肿、缺血 坏死，从而引起患者视力急剧下降，甚至视力丧失[1]。本案例一经确诊立即取分泌物送检并及时给予足量抗生素抗感染及激素消炎，甘露醇减轻肿胀，治疗处理及时未导致患者视力受损。因此在临床上要求医师熟练掌握手术技能，熟悉鼻腔、鼻窦与眼部的解剖关系，并小心谨慎减少并发症的出现。
[1]钟萍,王培源. 鼻内镜鼻窦手术合并眶内并发症1例[J]. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2014,(14):1082-1084.
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[3] Wattens EC.er aI.Acute orbiral cellutitis.Arch Opthalmol,1976,94:785.
第一作者：许周洁 成都中医药大学研究生在读，研究方向：中医耳鼻喉科学
通讯作者：曹秋梅 成都中医药大学研究生在读研究方向：中医临床基础
论文作者:许周洁, 张丽红,, 曹秋梅
论文发表刊物:《医师在线》2017年1月第1期
论文发表时间:2017/3/20
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