（四川省开江县人民医院 四川 开江 636250）
【摘要】 银屑病是常见的慢性炎症性皮肤病，致病的原因尚未明确，经过多年的临床实践研究，已经有了局部药物治疗、光疗、系统治疗、生物制剂治疗等多种治疗方式，而不同治疗方案的毒副作用也不同。儿童、妊娠妇女、乙肝、潜伏结核等特殊人群，临床治疗中需要考虑妊娠结果、安全性、原发病等情况，结合患者的实际情况，制定针对性的治疗方案，提高临床治疗效果，减少不良反应的发生。
【关键词】儿童；妊娠；乙肝；结核；银屑病
【中图分类号】R758.63 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）29-0089-02
目前临床上对于银屑病的治疗，有物理治疗、生物制剂治疗、局部治疗等多种方法，但是考虑到患者的特殊性，如儿童、妊娠妇女等，很多药物和治疗方案无法适用，需要注意治疗的毒副作用，因此，对于特殊人群银屑病的治疗方式进行研究，具有非常现实的临床意义。
1.儿童银屑病的治疗
与成人银屑病相比，儿童银屑病的皮损大多在屈侧和面部，临床特征主要为点滴状的皮损，瘙痒情况比较严重，鳞屑很少，斑片状皮损较薄，临床上对于儿童银屑病的治疗，要同时考虑到儿童的年龄、性别、病因、皮损部位，以及患儿的依从性和心理发育特点等。
儿童银屑病的治疗，激素是首选的治疗药物，激素具有很强的抗炎和抗增殖作用，用药后显著的减缓瘙痒和鳞屑等病症，而激素的见效快，长时间的使用会导致皮肤萎缩，毛细血管扩张，引起痤疮等不良反应，因此，激素的使用应该联合其他非激素类药物，或者间歇的使用。维生素D类似物、外用钙调神经磷酸酶抑制剂也是儿童银屑病局部治疗的常用药物，其中维生素D类似物包括骨化三醇、他卡西醇等，这类药物可以抑制角质形成细胞DNA的合成，不良反应主要是瘙痒和局部刺激等，在临床的使用中，要注意生殖器的褶皱部位等，现有的研究表明，维生素D类似物和激素联合使用，能够减少对患儿的刺激，提高治疗的效果。外用钙调神经磷酸酶抑制剂有吡美莫司乳膏和他克莫司软膏，这类药物能够抑制T淋巴细胞的活化、增殖，这类药物已经被美国食品与药品监督管理局批准作为间歇用法的二线药物治疗儿童特应性皮炎，其中0.1%的他克莫司适用于15岁以上的儿童，而0.03%的他克莫司适用于2岁以上的儿童。
光疗和生物制剂治疗在特殊性人群银屑病的治疗中也有很好的效果，尤其是局部药物治疗效果较差的患儿，皮损面积在15%以上，窄谱中波紫外线光疗的治疗效果显著，与宽谱相比，安全性更高，已经成为了银屑病光疗的首选治疗方式。银屑病治疗中常用的生物制剂有两种，分别是IL-12/23拮抗剂和TNF-α拮抗剂，有学者通过研究发现，依那西普（TNF-α拮抗剂）治疗儿童银屑病，具有很好的耐受性和安全性，但是其他类型的生物制剂治疗儿童银屑病效果的研究较少，具体的安全性、适应证等都有待研究证实。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
2.妊娠期银屑病的治疗
在妊娠期间，银屑病会直接影响到妊娠结局，有研究表明，如妇女患有银屑病，娩出低体重儿的几率更大，对于妊娠期银屑病的治疗，局部药物可以采用常用的一线药物，如糖皮质激素，作为美国食品药品管理局分类中的C类孕妇药物，有学者通过实践研究表明，使用糖皮质激素外用药物，不会对胎儿的畸形、早产和死胎等产生影响，但是考虑到妊娠妇女的特殊性，外用药物需要持谨慎态度。临床上使用较多的窄谱中波紫外线光疗法，会降解人体中的叶酸，从而对妊娠妇女产生影响，增加胎儿神经管缺陷的风险，如必须使用光疗，要定期的检测叶酸水平，同时补充叶酸。生物制剂是银屑病治疗的新型药物，欧洲畸形信息服务网络曾经进行过一项研究，囊括了9个国家2027例孕妇，随机对照实验研究表明，妊娠前3个月接受TNF-阿尔法拮抗剂治疗的孕妇，出生缺陷、早产的几率明显提高，婴儿出生体重明显降低，因此，对于妊娠期银屑病患者是否能够使用生物制剂进行治疗，还有待进一步的研究和论证。
3.慢性乙肝银屑病的治疗
目前对于慢性乙肝银屑病治疗的研究，主要集中在系统治疗和生物制剂治疗两个方面，阿维A是银屑病系统治疗中的非免疫抑制剂，由于阿维A可以提高人体转氨酶的水平，引发急性肝损伤，同时提高碱性磷酸酶和γ谷氨酰转移酶的水平，引发胆汁淤积性肝损伤，在使用阿维A治疗银屑病的期间，必须定期检测肝功能情况，及时的调整治疗方案。生物制剂大多没有直接的肝毒性，只有在特定的情况下，才会提高肝酶的水平，由于内源性的TNF-α能够抑制乙肝病毒的复制，在应用TNF-α拮抗剂进行治疗时，需要考虑其对乙肝病毒的激活作用，现有的研究表明，慢性乙肝银屑病患者采用TNF-α拮抗剂进行治疗，首先要对乙肝病毒表明的抗体、抗原，核心抗体进行筛查，具体的分型等，制定针对性的治疗方案。
4.潜伏结核银屑病的治疗
潜伏结核银屑病患者的治疗中，需要考虑结核感染的再激活，对于局部治疗中的激素药物，目前还没有报告表明激素引起的结核感染激活，而其他的他扎罗汀、卡泊三醇、水杨醇等药物，以及光疗，都不会导致结核感染再激活，可以作为潜伏结核银屑病的临床治疗方式。系统治疗方案中，每天使用5mg/kg以下的环孢素，不会引发结核感染再激活，但是在实际用药前，应该进行结核感染的筛查，对结核菌素皮肤试验或干扰素释放试验进行评估，如果感染筛查中结果为阳性，需要进行胸部X线检查，排除活动性结核。如果患者采用甲氨蝶呤进行治疗，多数学者认为用药前需要进行筛查，维A酸是银屑病系统治疗中的非免疫抑制剂，不会引发结核感染再激活，这类药物在潜伏结核银屑病治疗中，安全性较高。生物制剂中的TNF-α抑制剂，治疗机理主要是抑制TNF-α，达到治疗银屑病的作用，而TNF-α在结核感染中，具有非常重要的免疫防御作用，TNF-α抑制剂的使用，显然会引发结核感染再激活，因此，这类生物抑制剂的使用必须谨慎。如必须使用这类生物抑制剂进行治疗，在用药前进行预防性抗结核治疗，但是对于接受预防性治疗的时间，目前还没有形成统一的认识，目前普遍采用的时间为1～2个月之内。
5.结语
特殊人群银屑病的治疗中，应该根据妊娠、乙肝等特点，采用针对性的治疗方式，如妊娠妇女应该首选局部药物治疗或光疗，儿童银屑病患者，首选局部外用激素等药物，如治疗效果不显著，可以采用光疗，重症患儿可以采用生物制剂或系统治疗。乙肝银屑病患者，首选光疗和局部外用激素治疗，应用生物制剂和系统治疗方式，必须对患者的肝功能进行监测，确定患者是否需要抗病毒治疗，潜伏结核银屑病患者采用维A酸类局部用药治疗相对安全、有效，生物制剂等药物的使用，需要进行结核感染筛查，如果患者有潜伏结核，应提前进行预防性结核治疗。
【参考文献】
[1]王金校.阿维A治疗68例儿童重症银屑病的疗效及安全性分析[J].中国皮肤性病学杂志，2011，25（11）：861-862.
[2]陈翔，张安平.儿童寻常型银屑病与成人银屑病临床特点比较[J].中华全科医学，2013，11（8）：1246-1247.
[3]叶文正，邵莉梅，裴小平等.汉族人儿童寻常型银屑病和成人寻常型银屑病临床特征分析[J].安徽医科大学学报，2011，46（10）：1076-1078.
论文作者:谭周霞
论文发表刊物:《医药前沿》2017年10月第29期
论文发表时间:2017/10/27
标签：银屑病论文; 结核论文; 药物论文; 儿童论文; 激素论文; 局部论文; 患者论文; 《医药前沿》2017年10月第29期论文;