关键词：乳腺癌 化疗 手足综合征 护理干预
手足综合征(hand—foot syndroms，HFS)是指某些化疗药物在手足部毛细血管渗出导致周围组织损伤的不良反应。不同化疗药物HFS的发生率不同，其中发生率较高的药物有卡培他滨，它是一种新型氟尿嘧啶类口服药，已较广泛地联合或单独应用于晚期乳腺癌 、结直肠癌及胃癌的治疗。国外两项涉及乳腺癌和大肠癌患者使用卡培他滨的研究中，HFS的发生率为45％～68％[1]，国内报道发生率为48％～62％[2]；其次是脂质体阿霉素(50％)[3]。而5-FU发生HFS的概率与给药方式相关，静脉滴定与持续输注HFS的发生率分别为13％和34％[4]。目前已知的能引起手足综合征的化疗药物还有：阿霉素，表柔比星，脱氧氟尿嘧啶，羟基脲，6一巯基嘌呤，环磷酰胺，阿糖胞苷，多西他赛和长春瑞滨等[3]。而手足综合征作为卡培他滨的剂量限制性毒性之一，成为临床治疗中亟待解决的难题[5]。
1.手足综合征的定义
手足综合征又称为掌- 趾感觉丧失性红斑，是一种由化疗药物（卡培他滨、奥沙利铂、紫杉类、脂质体阿霉素、长春瑞滨等）以及靶向药物（舒尼替尼、索拉非尼、吉非替尼等）剂量累计引起的常见皮肤毒性反应[6-7]。是以掌跖部感觉丧失及红斑为主的特异性皮肤综合征,表现为掌和趾刺痛感 、灼痛和双侧对称性肿胀 、红斑 ，严重的患者可出现剧烈疼痛 、脱屑 、溃疡 ，影响患者的日常生活 。
2.手足综合征的分级
2.1 参照美国国立癌症研究所（NCI）分级标准将手足综合征分三级[8]：
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3.手足综合征的发病机制
目前对于任何药物引起的手足综合征在病理生理学上都还没有完全清楚的解释。关于其产生机制有如下假说。
3.1炎症学说
目前多数的学者认为，HFS是一种局部的炎症反应，可能与COX-2过度表达有关。COX-2作为炎症反应的介导因素，在炎症反应中起着重要的作用，在手足综合征的发生中也起着重要的作用[10]。LIN等［11］进行的一项回顾性研究发现，在所有接受化疗的患者中，使用COX-2抑制剂（塞来昔布）的患者HFS发生率降低。这些都说明了HFS在本质上是一种局部的炎症。
3.2细胞毒作用直接损伤学说
手和足是日常活动较多的身体部位，在平时的活动中由于摩擦、挤压等因素会造成皮肤损伤，导致毛细血管等产生微小的破损，从而导致化疗药物的外渗。由于化疗药物聚集在手部，而药物本身具有脂溶性或者因为其他原因，化疗药物被手部的汗腺吸收。汗腺细胞的损伤造成了表皮层的损伤以及大水泡的形成，而汗腺主要分布在手和足，从而形成了手足综合征［12］。
3.3维生素B6缺乏学说
有学者认为可能是在化疗过程当中，由于目前各种原因导致体内的维生素B6缺乏而导致的HFS。目前这种说法尚缺少证据，也没有太多试验支持[10]。
4.手足综合征的干预措施
4.1预防措施 手足综合征典型的临床表现疾病呈进行性 ，反应多具有自限性 ，但再次给药后会再次出现 ，所以早期预防和治疗非常重要。预防措施为化疗期间密切观察病情变化，保暖 ，防止感冒；口服复合维生素B族60mg/d，并给予高维生素饮食。避免局部及全身刺激，及时修剪指甲，避免皮肤损伤。戴棉质手套，穿棉质袜子及棉质衣裤，鞋袜不宜过紧，避免手足摩擦、受压。洗脸用柔软的毛巾、温度适宜、使用不含酒精的润肤剂，保持手足皮肤湿润。在秋冬季，对于干燥的皮肤给予尿素脂、维生素E霜擦拭，保持湿润。避免皮肤暴露于阳光下，外出时打遮阳伞。研究结果显示［3］，化疗效果好的患者，发生手足综合征的几率相对较高，这可能与患者用药时间长有关。因此，对于化疗周期长的患者，更应采取积极有效的预防措施。
4.2常规护理
4.2.1 Ⅰ级手足综合征：一般不需要停止化疗。协助患者生活护理，指导患者睡觉时用枕头抬高四肢，促进肢体静脉回流。加强局部护理，指导患者保持受累皮肤湿润，每天 2 次将双手、双足在温水中浸泡10min，用棉质毛巾擦干后外涂尿素脂或维生素E霜；同时禁止涂抹刺性药物。避免剧烈运动，可以穿宽松、透气、舒适的衣服及鞋袜，防止受累皮肤过度挤压和摩擦。减少与有刺激性的物质接触，如避免接触洗衣粉等刺激性洗涤剂、避免在热水中长时间浸泡、阳光下暴晒等。
4.2.2 Ⅱ级手足综合征：密切观察手足部皮肤肿胀、脱皮、破溃、疼痛情况。嘱患者减少行走，卧床休息，指导患者不要搔抓局部皮肤及撕去脱屑，予柔软纱布保护，加强局部保湿护理，促进新生上皮生长，尽量减少手足部位皮肤损伤的几率，局部皮肤出现水泡后防止水泡破裂并应用抗生素预防感染，对已破裂的水泡给予清洁换药处理，保持患处清洁。
4.2.3 Ⅲ级手足综合征：遵医嘱停止化疗直至症状达到缓解。此时患者常有严重的脱皮、出血、水疱等皮肤改变，使用柔软无菌纱布保护患处，预防感染。水疱较大者，用0.5%活力碘消毒后，用无菌注射器抽出液体。水疱破裂或者皮肤有溃烂时，行局部清洁换药，直至痊愈。脱皮时不要用手撕，可用无菌剪刀剪去脱皮的部分。首先应用生理盐水彻底冲伤口，无菌纱布擦干，剪去疏松的黄黑痂皮。用亲水性纤维银敷料覆盖红色肉芽伤口，其上覆盖纱布，用网套固定，减少伤口摩擦，遵医嘱根据症状程度给予抗生素、糖皮质激素治疗。亲水性纤维含银敷料是一种接触性创面敷料，由亲水性纤维制成，而且还包含银离子，具有很好的杀菌的作用[13]。
4.3其他干预
4.3.1 全身预防 大剂量的维生素B6对于防治HFS有疗效。在一些病例报告和临床试验中已被证明其可以有效治疗或预防相关阿霉素脂质体引起的手足综合征[14]。由于维生素B6的低副作用和价格便宜，现在欧洲数家医院的内科医生都使用维生素B6 150-200mg/d作为化疗期间手足综合征的预防性用药[15]。另外，Zhang等[16]研究发现COX-2抑制剂（塞来昔布）可以有效并且安全地预防卡培他滨为基础的化疗所致的手足综合征的发生。但是塞来昔布有增加心血管和胃肠道事件的风险，应谨慎使用[17]。疼痛明显者，准确进行疼痛评分，必要时遵医嘱使用止痛药。
4.3.2局部用药 在最近的一项小样本的研究中，维生素E改善了症状并避免了中断治疗的结局[18]，因此将尿素脂乳膏和维生素E霜涂在手和脚上，特别是皮肤折痕的部位，晚上尽量穿上棉手套和袜子以促进油脂的吸收，改善化疗药物导致的手足综合征。另外，中医学认为，可采用活血化瘀、清热解毒的烧伤湿润膏，其为创面组织的再生复原提供营养原料的营养成分和具有清热解毒、凉血祛风、活血化瘀、消肿止痛、抗炎生肌的功效的药物成分为卡培他滨所致的手足综合征的治疗提供了帮助[19]。Yucel[20]等研究发现中东有一种传统的植物，即指甲花（ Henna），被推荐用于手足综合征病人的手脚皮肤上，而不需要停药或调整药物剂量，与此同时，指甲花还能起到消炎、有解热和镇痛的作用。王玲[21]等用中药（主要有赤芍、D牡丹皮、防风、蝉脱、白鲜皮等）内服外洗治疗卡培他滨所致5例3级手足综合征的病人，1例症状完全缓解，其余4例缓解至1级，突显了中医中药的价值。钟美华等[22]研究中发现多磺酸粘多糖乳膏联合超声电导仪导入能明显减轻口服化疗患者手足综合征的症状，提高患者化疗的耐受性。多磺酸粘多糖乳膏通过抑制各种参与分解代谢的酶以及影响前列腺素和补体系统而具有抗炎作用[23]。同时还能通过促进间叶细胞的合成以及恢复细胞间物质保持水分的能力从而促进结缔组织的再生[24]。而超声波电导仪主要是利用超声波的空化作用促进药物的透皮转运，促进药物在皮肤的吸收[25]。
4.3.3心理护理 严重的手足综合征会使患者对化疗产生恐惧，失去继续化疗的信心，导致化疗延迟或终止。护士应该积极与患者沟通，耐心解答患者的疑问，消除患者的不安与焦虑。倾听患者的感受，了解患者的心理状态和身体不适，积极采取相应的干预措施，减轻患者的痛苦。
5.展望
随着化疗药的不断研发上市，新的化疗药为乳腺癌患者带来更好的治疗效果，但同时患者出现化疗后手足综合征的几率也在不断上升。手足综合征并不会影响患者的生命，但是患者必须忍受手脚反复脱皮、破溃、疼痛等痛苦，严重影响患者日常活动，给患者身心带来极大的伤害。目前临床实验虽多，但是大样本、多中心的随机研究却很少有报道，因此国内外尚无统一的治疗方法来对化疗后的HFS进行有效的干预。护士作为与患者接触最多的医务人员，应充分认识到自己在症状管理中的重要性，在工作中要密切观察患者的症状进展，及时采取有效的干预措施，减轻患者痛苦。使患者能够正常地进行后续化疗，促进患者康复。
6.参考文献
[1] Reichardt P，Von Mnckwitz G，Thuss-Patience PC，et a1．Multicenter Phase II study of oral capecitabine(Xeloda)in patients with metastatic breast cancer relapsing aftertreatment with a taxanecontaining therapy[J]-Ann oncol,2003，14(8)：1227-1233．
[2]贾立群．化疗致手足综合征的防治进展[C]．北京：第三届中国肿瘤内科大会教育集暨论文集，2009：201-204．
[3]郭远超，张伶俐，王丹青，兰瑛.化疗药物与手足综合征[J].中国肿瘤临床，2009,36（6）：357-360.
[4]Lou Y，Wang Q，Zheng J，et a1．Possible pathways of capecitabine—induced hand—foot syndrome[J]．Chem Res Toxicol，2016，29(10)：1591-1601.
[5]Mikoshiba N, Yamamoto-Mitani N, Ohki T, et al. A simple home-based
self-monitoring tool for early detection of hand-foot syndrome in cancer
patients[J]. Japanese Journal of Clinical Oncology,2016,46(11):979-985.
[6]Farr K P, Safwat A. Palmar-Plantar Erythrodysesthesia Associated
with Chemotherapy and Its Treatment[J].Case Reports in Oncology,
2011,4(1):229.
[7]Hofheinz R D, Gencer D, Schulz H, et al. Mapisal Versus Urea Cream
as Prophylaxis for Capecitabine-Associated Hand-Foot Syndrome: A
Randomized Phase III Trial of the AIO Quality of Life Working Group[J].
Journal of Clinical Oncology Official Journal of the American Society of
Clinical Oncology,2015,33(22):2444-2449.
[8]Nagore E, Insa A, Sanmartin O.Antineoplastic therapyinduced palmar plantar erythrodysesthesia ( hand-foot ) syndrome. incidence, r ecognition and management [J] .Am J Clin Dermatol, 2000, 1( 4) : 225- 234.
[9]Candy J，How C，Harold K．Palmar-plantar-erythrodysesthesia(PPE)：A literature review with commentary on experience in a cancer centre[J]．European Journal of Oncology Nursing，2007，11：238—246．
[10]张荣欣，潘志忠，陆世旬等.手足综合征的病因及处理对策[J]广东医学，2010，31（15）：2037-2039.
[11]LIN E, MORRIS J S, AYERS G D. Effect of celecoxib on capecitabine
-induced hand -foot syndrome and antitumot activinity[J] Oncology
( Hunting),2002,16(12):31-37.
[12]ORNER M, et al. Combining capecitabine and gemcitabine in patients with advanced pancreatic careinoma: a phase I/Ⅱ trial[J]. J Clin Oncol, 2003, 21(1 ): 66-68.
[13]黄英．亲水性纤维含银敷料治疗慢性伤口的临床效果[J]．实用临床护理学电子杂志，2017，2(28)：68-71.
[14]von Gruenigen VE，Frasure H，Fusco N，et al.A doubIe-blind
randomized trial of pyridoXine versus placebo for the prevention of pegylated liposomaI doxorubicin hydrochloride-related palmar-plantar erythrodysesthesia[J]．J Clin Oncol，2009，27：300s．
[15]JANUSCH M, FISCHER M, MARSCH W C H, et al. The hand-foot syndrome-a frequent secondary manifestation in antineoplastic chemotherapy [J]. Eur J Dermatol, 2006, 16(5): 494-499.
[16]Zhang RX．Celecoxib can prevent capecitabine-related hand-foot syndrome in stage Ⅱ andⅢ colorectal cancer patients：result of a single—center，prospective randomized phaseⅢ trial[J]．Annals of 0ncology，2012(23)：1348—1353.
[17]Zhang R X，Wu X J，Lu S X，et a1．The effect of COX-2 inhibitor on capecitabine-induced hand—foot syndrome inpatients with stage Ⅱ/Ⅲcolorectal cancer： a phase Ⅱ randomized prospective study[J]．J Cancer Res Clin on—col，2011，137(6)：953—957.
[18]Kara IO，Sahin B，Erkisi M．Palmar-plantar erythrodysesthesia
due to docetaxel-capecitabine therapy is treated with vitamin E without dose reduction[J]．Breast，2006，15：414-424．
[19]匡卫华．湿润烧伤膏治疗希罗达所致手足综合征的疗效观察[J]．实用癌症杂志，2008，23(6)：655.
[20] Yucel I, Guzin G. Topical henna for capecitabine induced hand-foot syndrome[J]. Invest New Drugs, 2007, 26(2): 189-192.
[21]王玲，焦智民，李平．中药内跟外洗治疗希罗达所致中重度手足综合征8例［J］．中医研究，2006，19（4）：41－43.
[22]钟美华，穆蕾蕾，刘冬梅.多磺酸粘多糖乳膏经超声电导联合护理干预防治手足综合征的有效性研究[J].中华现代护理杂志，2017,23（15）：1987-1990.
[23]王坤．多磺酸黏多糖乳膏治疗输液外滲所致静脉炎的疗效观察［J］．中国实用乡村医生杂志，2012，19（5）：37－38.
[24]张水兰，何艳玲．多磺酸黏多糖乳膏治疗PCC所致静脉炎的临床疗效观察［J］．中国当代医药，2013，20（7）：167－168.
[25]闻飞飞，赵美随．超声药物透入疗法防治卡培他滨相关手足综合征35例［J］．中医临床研究，2015，7（18）：142－144.
胡小艳 华中科技大学同济医学院附属协和医院乳腺甲状腺肿瘤外科护士，邮编430024 临床护理，本科，护师，电话15872401672
论文作者:胡小艳
论文发表刊物:《护理前沿》2019年第8期
论文发表时间:2020/4/30