潘莉（内蒙古鄂尔多斯市准格尔旗中心医院０１０３００）
【摘要】扩张型心肌病巨大左室，心室收缩严重不同步，心力衰竭易反复出现，药物治疗效果往往不理想，而且猝死发生率高。根据指南的推荐，经标准和优化的药物治疗至少３－６个月仍持续有症状，满足：窦性心律，ＬＶＥＦ降低，根据临床情况评估预期生存超过１年，且状态良好，适应植入ＣＲＴ。重度心衰患者应用ＣＲＴ或ＣＲＴ－Ｄ的心脏再同步化治疗的临床研究，均证实可降低全因死亡率和因心衰恶化住院的风险，改善症状，提高生活质量和心室功能。
【关键词】扩张型心肌病；巨大左室；重度心力衰竭；ＣＲＴ－Ｄ【中图分类号】Ｒ２ 【文献标号】Ａ 【文章编号】２０９５－７１６５（２０１５）０７－０３１６－０２
扩张型心肌病巨大左室合并重度心力衰竭药物治疗效果往往不理想，而且猝死发生率高，应用ＣＲＴ－Ｄ可改善症状，可降低全因死亡率和因心衰恶化住院的风险，从而提高生活质量。现将本院收治的１例患者报告如下。
１ 病例简介男患，５３岁，主诉以“反复发作性胸憋、气短伴双下肢浮肿４年，加重半月”入院。患者４年前出现活动后胸憋、气短，伴间断性双下肢浮肿，曾就诊于当地医院，诊断为“扩张型心肌病”，之后开始服用地高辛、螺内酯、托拉噻米，病情时有反复。半月前感冒后上述症状加重，伴咳嗽、咳痰，夜间阵发性呼吸困难，院外服用地高辛、螺内酯、托拉噻米等药物，自觉效不佳，为求进一步诊治来我院。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆既往史：否认高血压病、冠心病、糖尿病史。入院查体：Ｂｐ１００／６０ｍｍＨｇ，急性病容，半卧位，呼吸困难，心界向两侧扩大，心率７２次／分，心律齐，心尖区可闻及３／６级收缩期杂音。腹软，肝脾未触及，双下肢指压痕（＋）。心电图示：窦性心律，完全性左束支传导阻滞，ＱＲＳ时限０１７８秒，ＳＴ－Ｔ改变。心脏彩超提示：左室舒张末期内径９６ｍｍ，收缩末期内径８３ｍｍ，左房：４７×４９×５８ｍｍ，右室前后径２３ｍｍ，ＥＦ％：２５％，左心增大，左室为著，呈球形改变。左室壁室壁厚度略变薄，运动普遍减低，左心功能显著减低，二尖瓣中度反流。进一步做心脏超声心房、心室运动同步化分析：ＴＳＩ显示左室下壁收缩运动明显延迟，后壁基底段、前壁、侧壁收缩期运动轻度延迟，不同步，左室内最大收缩延迟４３７ｍｓ，左室收缩不同步指数（ＴＳ－ＳＤ）１４１ｍｓ（正常值＜３３ｍｓ），ＰＷ法测左右室射血前期，左室较右室延迟收缩１１１ｍｓ（正常值＜４０ｍｓ）。提示：左室内、左右室间、房室间不同步。胸片提示：主动脉迂曲增宽，心影增大。
诊断：扩张型心肌病，心力衰竭，心功能Ⅳ级，心律失常－完全性左束支传导阻滞，给予强心、利尿、扩血管、抗炎等治疗１周（地高辛０１２５ｍｇ／日，托拉噻米１０ｍｇ／日，螺内酯２０ｍｇ／日，蒙诺５ｍｇ／日，血压耐受逐渐增加到１０ｍｇ／日，卡维地洛３１２５ｍｇ每日２次），患者心功能有所改善，胸闷、气短减轻，无咳嗽、咳痰，无端坐呼吸及夜间阵发性呼吸困难，双下肢浮肿明显减轻。针对患者同时具备心脏扩大（左室为著），ＥＦ值＜３５％，心电图提示完全性左束支传导阻滞，ＱＲＳ时限０１７８秒，房室、室间及室内同步性差，适宜行心脏再同步化治疗，恢复正常的左右心室及心室内的同步激动，减轻二尖瓣反流，增加心输出量，改善心功能，积极防治心脏性猝死事件的发生，而提高生活质量。向患者及其家属交待病情，均表示同意行ＣＲＴ－Ｄ植入术。
结果：ＣＲＴ－Ｄ植入术后１个月随访心脏彩超示：左室舒张末期内径８７ｍｍ，收缩末期内径７５ｍｍ，射血分数：３０％，６分钟步行距离较前明显延长，血浆脑钠肽水平较治疗前下降。
２ 讨论患者明确诊断为扩张型心肌病，巨大左室，心室收缩严重不同步，反复出现心力衰竭，结合心电图及心脏超声，并经过心脏超声同步性检测，是做心脏再同步化治疗的良好适应证，患者心脏扩大明显，呈球形改变，是发生心脏性猝死的高危人群，故在ＣＲＴ基础上应有自动复律除颤的功能，更适合植入ＣＲＴ－Ｄ，以达到双心室同步起搏和埋藏式除颤器治疗，但由于巨大左室在植入ＣＲＴ－Ｄ过程中难度较大，左心室电极导线的放置位点是关键，与ＣＲＴ预后密切相关（目前认为左心室电极导线最佳放置位点为左心室最晚激动区域，在这一区域内放置导线起搏心脏可以获得最大的再同步并取得最大的血流动力学效益）。结合其心室同步化检测，克服重重困难，成功植入，而且预后较好，随访心室较前缩小，射血分数提高，心力衰竭症状明显改善，生活质量提高。表明ＣＲＴ有助于纠正充血性心力衰竭患者的血液动力学紊乱，使扩大的心腔缩小，提高射血分数。
参考文献２０１４中国心力衰竭诊断和治疗指南亮点，杨杰孚
论文作者:潘莉
论文发表刊物:《医师在线》2015年4月第7期供稿
论文发表时间:2015-6-25
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