郴州市第三人民医院 湖南郴州 423000
【摘 要】目的：观察分析锁定钢板治疗肱骨外科颈骨折的疗效。方法：选择2008年1月-2013年12月在我院进行锁定钢板内固定治疗的21例肱骨外科颈骨折患者为分析对象，根据Neer分型，患者为二部分骨折3例，三部分骨折12例及四部分骨折6例，全部采用锁定钢板内固定治疗，嘱患者院外长期、规律的进行肩关节功能锻炼，并术后3个月每月一次随访，其后每6个月一次随访，观察患者的骨折愈合情况，肩关节功能等，术后效果按照Neer评分标准进行。结果：术后患者住院期间无切口感染、血栓等并发症，随访8个月-36个月不等，平均随访时间（25.23±7.81）月，按照评分标准，优10例（47.62%），良8例（38.10%），可2例（9.52%），差1例（4.76%），术后1例（4.76%）出现肱骨头坏死。结论：锁定钢板治疗肱骨外科颈骨折固定可靠，长远疗效佳，无明显并发症出现，但因特别关注肱骨头坏死的预防及发生。
【关键词】锁定钢板；肱骨外科颈；骨折；Neer
肱骨外科颈骨折占全身骨折的4%-5%，约占肱骨骨折的50%[1]。肱骨外科颈骨折多见于老年患者，由于老年患者骨质改变等诸多因素使得容易发生骨折，且肱骨头端松质骨与肱骨干皮质股交界处，该部位的韧带相对松弛，因此在外力作用下比较容易导致肱骨外科颈的骨折。临床上常用克氏针、张力带钢丝、三叶草钢板等内固定治疗，有利有弊。目前较多研究称锁定钢板对肱骨外科颈骨折治疗的效果甚好，本分析以我院治疗的21例患者为对象进行探讨分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
以2008年1月-2013年12月在我院进行锁定钢板内固定治疗的21例肱骨外科颈骨折患者为分析对象，其中男性患者11例，女性患者10例，患者的年龄介于18岁-79岁之间，平均年龄（59.43±8.36）岁。骨折位于左侧肱骨9例，右侧肱骨12例，均为闭合性骨折，其中车祸伤4例，高处坠落伤7例，跌倒摔落伤8例，重物砸压伤2例。内收型骨折11例，伴肩关节脱位1例，外展型骨折10例，伴1例肩关节脱位。患者入院后均行X线平片检查，5例患者行CT三维重建检查，均明确诊断为肱骨外科颈骨折。按照Neer分型[2]：二部分骨折3例，三部分骨折12例，四部分骨折6例。伴严重骨质疏松及骨缺损患者2例。所有患者骨折均为首次、新鲜骨折，受伤到入院2h-5d，手术时间1d-7d，平均3.2d。所有患者手术前均排除心、肝、脑、肺、肾等重要脏器功能障碍或受损，患者均无高血压、高血糖病史。
1.2 方法
采用颈丛神经加臂丛神经阻滞麻醉，患者取沙滩椅体位，头部摆向健侧。选择三角肌与胸大肌间隙入路，切口皮肤，分离、牵引肌肉，选择性部分切除三角肌，但并不剥离骨膜。牵引下对骨折进行复位并临时固定，术中我们采用C臂透视检查以确保复位良好。后行锁定钢板安置，位置选择于肱骨前外侧且与结节间沟平行，顶端于大结节下1cm，确认安放位置及骨折复位满意后行锁定螺钉固定，远端根据患者情况选择3-4枚锁定螺钉。对合并关节囊、肩袖及关节周围组织损伤者一并修复。对2例严重骨质疏松及骨缺损患者采用自体髂骨进行骨移植。切口冲洗观察无活动性出血后安置负压引流，后逐层关闭切口。
1.3 术后处理
术后进行常规抗感染、补液及对症治疗。要求患者保持患肢高位悬吊，观察引流管内无明显液体引出后拔除引流管，一般为48h内。嘱患者拔管后尽可能早期适当进行肩关节的活动，1周后逐步进行被动的肩关节功能锻炼，此后逐步进行肩关节的屈、伸、外旋、内旋等锻炼以进行肌肉的收缩功能锻炼。院外要求患者进行必要的肢体功能锻炼，并要求患者出院后3个月每月一次随访，其后每6个月一次随访，观察患者的骨折愈合情况，肩关节功能等，术后效果按照Neer评分标准进行。
1.4 疗效评定
术后肩关节功能按照Neer评定法[3]进行评估。优：骨折达到解剖复位，骨折愈合好，术后无疼痛，运动无受限，患侧肢体功能正常，臂力正常，无其他并发症；良：基本达到解剖复位，骨折愈合良好，术后偶有疼痛，患侧上肢上举超过140°臂力可；可：基本解剖复位，术后经常疼痛，患侧上肢上举可达到100°，臂力基本正常；差：未达到解剖复位，骨折不愈合或畸形愈合，患肢疼痛明显，肢体上举严重受限，臂力弱。随访时进行X线平片检查，观察骨折愈合情况，有无畸形，骨质变化等情况。
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2 结果
术后患者住院期间无切口感染、血栓等并发症，随访8个月-36个月不等，平均随访时间（25.23±7.81）月，按照Neer评分标准[3]：优10例（47.62%），良8例（38.10%），可2例（9.52%），差1例（4.76%），优良率为85.71%。术后1例（4.76%）出现肱骨头坏死，其随访期间内肩关节活动尚未明显受限。
3 讨论
肱骨外科颈部位由于其肱骨头端松质骨与肱骨干皮质股交界处，且该部位的韧带相对松弛，因此比较容易发生肱骨外科颈骨折，特别是对老年人群，由于其骨质的改变而更容易发生该处骨折[4]。对三部分和四部分骨折而言，骨折后采取外固定治疗就可能因骨折部位对肌肉的影响而导致疼痛，肌肉萎缩及肩关节功能受限等影响[5，6]。因此，尽可能使骨折达到解剖复位并选择合适的内固定和保持结节间沟的平滑而不致于影响肌肉功能，从而保证正常的肩关节活动功能[7]。
临床上常用克氏针、张力带钢丝、三叶草钢板等内固定治疗肱骨骨折，但其疗效均不十分明显。锁定钢板因其具有诸多的特点而使得效果较为满意。其优势主要在于：锁定钢板的优点：①锁定钢板能较好的迎合肱骨近端解剖结构，且肱骨近端骨面与钢板之间无接触而不产生压力，那么对肱骨近端的血供有最大程度的保护。②锁定钢板复位、固定时对骨膜、血管及周围组织的损伤较小，可减少肱骨头坏死的概率。③锁定钢板具有较好的成角稳定性，并且通过不同方向的螺纹设计，拧入固定后稳定性更加可靠[8]。④肱骨头端钢板设计中预留缝合孔，那么对于有关节囊、肩袖及关节周围组织有损伤者进行修复时就可依靠缝合孔进行有效固定[9]。本分析的21例患者，其优良率达85.71%。有1例患者出现肱骨头坏死和关节面塌陷，这可能是由于患者年龄较大，存在严重的骨折疏松有一定的关系。
我们在采用锁定钢板治疗肱骨外科颈骨折中也有诸多体会：①根据Neer分类，及结合目前临床病例术后实际情况，我们认为锁定钢板治疗特别适合三部分及四部分骨折患者，对于一部分及二部分骨折多主张采用非手术方法治疗。对于Ⅳ型骨折的治疗一直存在较多的观点[10]；②在骨折复位时，可使用拉力螺钉帮助进行间接复位，对于较为严重的伴骨质疏松或粉碎性骨折的固定时可采用标准螺钉进行动力加压固定，也可使用锁定螺钉达到稳固的成角固定[11]；③骨折的复位、固定是手术的主要目的，但患者肱骨外科颈骨折往往会伴有关节囊、肩袖及关节周围的肌肉、肌腱和韧带损伤，因此切开复位、固定后对有上述伴发损伤的也一定要修复，以保证患者术后的肩关节功能不收影响[12]；④在肱骨头进行锁定螺钉置入时特别掌握螺钉的长度选择与进钉的方向，可配合C臂进行以避免螺钉超出骨面；⑤钢板放置的位置一般位于肱骨前外侧且与结节间沟平行，钢板顶端不能超过大结节，一般与大结节下1cm，其目的是防止术后肩峰下撞击综合征[13]；⑥对严重骨质疏松，粉碎性骨折及骨折断严重缺损的患者，可进行植骨以促进骨折的愈合。
参考文献：
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论文作者:徐骞
论文发表刊物:《航空军医》2015年1期
论文发表时间:2015/11/4
标签：肱骨论文; 钢板论文; 患者论文; 肩关节论文; 外科论文; 术后论文; 螺钉论文; 《航空军医》2015年1期论文;