（乐山市人民医院麻醉科 四川乐山 614213）
【摘要】目的：本研究分析了本院进行教职工晋升病案复核时内部审计与外部审计的差异。方法：本研究分析了2014年至2018年间本院主治医师晋升申请者所保存的医疗档案的相关资料。评分由信息与统计部的一名内部评审员和来自其他医疗中心的两名外部评审员获得，常规评分在申请前一年由医疗记录委员会获得。采用皮尔森相关系数分析其相关性和统计学意义。结果：本研究共纳入晋升申请者190人(教授(n=33,13%)、副教授(n=63,24%)、主治医师(n=73,28%)。外部评审员1和2的评分分别与常规评分(r=0.187,P=0.002;r=0.198,P=0.001;n=190)相关，然而，内部评审员得分与常规评分没有相关性（r=0.073，P=0.241，n=190）。结论：外部病历审计系统促进主治医师晋升是可行和平衡的。
【关键词】晋升病案；内部审计；外部审计
【中图分类号】R192 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2019）01-0342-02
Case assessment of hospital title promotion: cohort analysis Hu Ling, Li Yuan, Luo Fangyi, Lu wenshan(Corresponding author).
Department of Anesthesiology, Leshan People's Hospital, 614213 Leshan City
【Abstract】Objective This study analyzed the difference between internal audit and external audit in reviewing medical records of staff promotion in our hospital. Methods The data of medical records kept by applicants for promotion from 2014 to 2018 were analyzed. The score was obtained by an internal reviewer of the Information and Statistics Department and two external reviewers from other medical centers. The conventional score was obtained by the Medical Records Committee one year before the application. Pearson correlation coefficient was used to analyze its correlation and statistical significance. Results A total of 190 applicants for promotion (professor (n=33,13%), associate professor (n=63,24%) and attending physician (n=73,28%) were included in this study. The scores of external reviewers 1 and 2 were correlated with conventional scores (r=0.187, P=0.002; r=0.198, P=0.001; n=190), respectively, but there was no correlation between internal auditors' scores and conventional scores (r=0.073, P=0.241, n=259). Conclusions External medical record audit system is feasible and balanced for promoting the promotion of attending doctors.
【Key words】Promotion of medical records; Internal audit; External audit
病案是综合性疾病数据文件，包括重要的医学数据和信息介绍病人的病史和病况具有教育和研究价值[1]。建立完善的病案系统能为医生提供完整的信息诊断、治疗、研究和教学，此外还能帮助提高医疗保健和医学教育的质量[2]。主治医师以上职称在病案系统中发挥着最重要的作用，主治医师的晋升也与医疗质量记录，包括病历完整性，正确性，综合性和一致性密切相关[3]。因此，本研究通过对本院进行教职工晋升病案复核时内部审计与外部审计的差异，从而为促进主治医师晋升提供依据，现报道如下。
1.研究方法
1.1 研究人群
在2014年至2018年间本院主治医师晋升申请者共268位，然而78位申请者未获得常规评分，予以排除，因此本研究共纳入190位申请者。
1.2 常规医疗评分
审阅者的病历包括门诊病人，急诊和住院病历。医学记录审核清单已获委员会批准。医院评审中的病案标准符合政府法规的年度审查标准。医疗审查制度均不会有任何修改。病案回顾的周期是一个季度。随机选择病案来自门诊、急诊室和病房。门诊病案抽样包括首次就诊和多次门诊。门诊出院记录（包括出院后门诊）门诊随访，不包括婴儿门诊记录、手术记录，或医学证明。ER原理病案抽样是一份病历选择ER治疗区的每一位医生，在ER观察区，儿科医生，病历选择儿科患者多做复查，3小时内内科医师的病历记录，如果紧急医疗护理超过48小时，将复查。住院病案采集的主要原则住院天数少于3天，不改变经诊治的主治医师。
医师的常规病案，即为他们的病历回顾成绩，其应该至少有一次被评为优秀。在过去的3年里，排行榜跻身榜首，为了优先选择目的，评审人选自资深主治医师或以前担任委员会成员根据医疗记录，以结构化的方式进行指导，并进行病案审查。
1.3 职称晋升特别审查制度
职称晋升要求包括病人护理、病历记录质量、教学态度及绩效等部分组成。病案回顾是第一部分，相应晋升者需参加学术推广格。每位申请人至少有15份病历，在最近3年将被审查。审查人使用随机化方法分配并指示病案回顾前的结构化检查表进行，平均得分为1分。内部审稿人和两名外部审稿人根据同样的清单进行。医学评价项目审核清单明确定义并得到批准。遵照医嘱委员会、医院评审标准和政府规章的年度审查。医学中的任何修改、审查制度直到批准后才实施。
1.4 统计分析学
所有数据均表示为平均值和标准值或为数值（%）。方差分析及配对t检验被用于统计分析。皮尔森相关系数用于分析相关性和统计学意义。P＜0.05被认为有统计学差异。
2.结果
本研究共纳入晋升申请者190人，教授（n=33，13%）、副教授（n=63，24%）、主治医师（n=73，28%）。
由内部审计员、外部审计员1、外部审计员2及评定的平均数分别为84±4.1、83.4±4.1、84.2±4.2，83.9±2.6，个职称具体评分见表1。
表1 不同职称申请者评分情况
外部评审员1和2的评分分别与常规评分（r=0.187，P=0.002；r=0.198，P=0.001；n=190）相关，然而，内部评审员得分与常规评分没有相关性（r=0.073，P=0.241，n=190）。
3.讨论
主治医师不仅是医院看护人，也是医学的主要导师，为住院医师和医学生书写记录提供指导。因此，对医疗记录的再评价是一个强制性步骤，在主治医师行列值得推广。在这项评估中有三名评审员，其中包括一名本院教授（内部评审员）和两名外院教授（外部评审员）。我们的研究表明由外部评审员组建的外部病历审计系统更能促进主治医师晋升，其是可行和平衡的。
病案质量已被认为是具有易读性、准确性、完整性和保持高质量病历的意义。医疗质量的重要指标显然是良好临床实践的重要组成部分。他们是不仅需要良好的临床沟通，而且建立完整的图片，以使适当的诊断和治疗系统[4]。合格医师每6个月选择一次检查医疗质量记录。这个系统在提高护理质量在课程、学习与教学中也起着重要的作用。先前的研究已经表明先前结构化的程序可以识别是否两者之间存在矛盾和矛盾[5]。
内部审计和外部审计有两种典型的审计制度。内部审计制度[6]在内部审计制度内部，审核员与被审计单位相同，对被审计人员的活动有丰富的信息，不限于审计范围。因为他们可以提供审计和非审计服务，
审计职能的机会成本较低。相反，外部审计人与属于被审计单位属于不同的单位。他们对被审计单位活动的信息较少，审计职能的机会成本高。从审计成本的角度出发，内部审计制度优于外部审计制度，但
内部审计中的串谋风险相对较高。这是因为内部审计师可能面临隐藏的压力，从审计结果中掩盖不利的结果。然而，在外部审计系统中，外部审计师和受审核方独立，外部审计人员可以忽视这种压力[6-7]。事实上，外部审计不仅可以减少同一医院同事的偏见，也提高了有效性同行评议，有助于提高绩效审计。在我们的研究中，我们也发现：外部评审员1和2的评分分别与常规评分相关，然而，内部评审员得分与常规评分没有相关性。
综上所述，本研究表明，外部评审得分与日常成绩的相关性高于内部评审得分。这一发现暗示了外部病案质量监控系统主治医师的学术推广是可行的及平衡的，有利于促进主治医师晋升，值得推广。
【参考文献】
[1] Krowchuk H, Moore ML, Richardson L. Using health care records as sources of data for research. J Nurs Meas 1995;3:3‑12.
[2] American Association of Medical Colleges. Available from: http:// www.aamc.org [Last accessed on 2013 Oct 04].
[3] Huang CD, Chu CN, Lee MH, Ou LS. Medical record review and clinical log. In: Lee ST, editor. Guideline of Clinical Competence Assessment. Taipei: Elsevier Taiwan LLC; 2012. p. 247‑88.
[4] Mann R, WilliamsJ. Standards in medical record keeping. Clin Med 2003;3:329‑32.
[5] Huston JL. The need for mandatory clinical recording standards. Clin Med 2004;4:255‑7.
[6] Kofman F, Lawarree J. Collusion in hierarchical agency. Econometrica 1993;60:410‑27.
[7] Fukumoto JY. External Audit System of Project Evaluation: Optimal Structure and Audit Quality. Interdiscip Inform Sci
论文作者:胡玲,李元,罗方毅,卢文江
论文发表刊物:《心理医生》2019年第1期
论文发表时间:2019/1/22
标签：病案论文; 主治医师论文; 病历论文; 评分论文; 申请者论文; 常规论文; 医疗论文; 《心理医生》2019年第1期论文;