【摘要】目的：探讨改良锁骨下静脉的穿刺置管术的操作技巧及注意事项，提高穿刺成功率，降低穿刺并发症。方法：结合众多文献资料，总结分析大量临床穿刺病例中遇到的问题。结论：锁骨下静脉穿刺置管方法简便、安全、快速、痛苦小、并发症少，能广泛用于危急重症患者的救治，提高抢救成功率，值得临床推广。
【关键词】中心静脉导管 穿刺术 锁骨下静脉 改良 技巧
【中图分类号】R615 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2013）33-0350-02
深静脉置管术，是目前一种广泛应用与临床的快速、有效、创伤较小的建立静脉通道的方法，它具有操作简便，创伤小，痛苦小，并发症少，可保留时间较长等优点，特别适合需要快速补液的休克患者；需要长期肠外营养支持的患者；需要持续使用对血管刺激性较强药物的患者；需要反复行静脉穿刺采集标本的；需要建立有创循环检测的患者；外周血管条件差，血管塌陷或者全身广泛水肿寻找以及穿刺血管困难的患者等，临床应用广泛。目前已经广泛应用于临床各个科室。我科室为ICU，为我院最早开展深静脉置管术的科室，随着技术的逐渐成熟及各个临床科室对该技术的逐渐接受，我科医师需要肩负起全院绝大多数的深静脉穿刺置管操作，不太熟练的其他科室医师，大多仅初步掌握了股静脉的穿刺置管技术，在此，我结合多年大量锁骨下静脉的穿刺置管术经历，谈谈自己的体会，以帮助希望掌握该技术的新人更快掌握穿刺的要点，提高一针成功率，尽量避免出现并发症。
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1、穿刺部位选择：深静脉穿刺一般常用锁骨下静脉穿刺、颈内静脉穿刺及股静脉穿刺三种，相比锁骨下静脉穿刺置管，颈内静脉穿刺置管不易固定，穿刺容易误入颈总动脉，股静脉穿刺置管影响患者下肢活动，易发生感染等缺点，而锁骨下静脉穿刺置管，如果出现损伤血管壁大出血因压迫点深部缺乏支撑骨骼，压迫总嫌乏力，容易产生血肿。因此，穿刺锁骨下静脉，一针成功率显得尤为重要。一般行深静脉穿刺置管，如无局部畸形或者感染等禁忌首选右侧锁骨下静脉，左侧锁骨下静脉因汇合了胸导管，常作为第二选择，再次为股动脉。
2、方法选择:传统的锁骨下静脉穿刺置管方法：穿刺点为锁骨与第一肋骨交界处，在锁骨中点下缘1cm处向锁骨中内1/3交界处进针，针尖指向锁骨内侧头上缘。改进后的锁骨下静脉穿刺方法：据金贵元[1]报道，从锁骨下窝进针可提高穿刺成功率，因锁骨下窝为锁骨下缘与胸大肌、三角肌组成的三角区，该凹陷处为锁骨下方胸壁最低点，从该处进针较易通过锁肋间隙，也方便调整进针方向及角度，且穿刺针走行方向与锁骨下静脉走行方向相近最利于顺利置入导丝。传统穿刺方法，进针穿刺点如果选择不理想，穿刺方向及穿刺角度受限于锁骨与第一肋的夹角，容易失败[2]，造成气胸或者导丝误入颈内静脉，特别是肥胖患者尤为多见。所以目前我科深静脉穿刺方法全部选用改良后锁骨下静脉穿刺方法。
3、物品准备：中心静脉导管，穿刺针，换药消毒液，2%利多卡因5mL，肝素钠1.25万单位，盐水100ml，穿刺包等。
4、穿刺方法：患者去枕仰卧位（或背部垫一小枕），右肩略外展，头偏向左侧，常规消毒铺巾，0.5％利多卡因局部浸润麻醉，麻醉需至锁骨骨膜。以右锁骨下凸为骨性标志，其下方2.0 cm锁骨下窝处为穿刺点，指向胸锁关节。进针后首先用针尖探及锁骨，稍微回退针尖约5mm，左手下压针尖，将针尖压至锁骨下方，右手持穿刺针延原方向原角度进针，这样可不必抬高穿刺针尾部即可顺利进针，且进针方向可保持与肋骨走行方向平行，避免穿刺到胸膜顶导致气胸发生，也能确保左手压力去除后，穿刺针上抬后是紧靠锁骨的。穿刺针绕过锁骨后需保持负压进针，至有落空感并抽出静脉血后，置入导丝，扩皮，沿导丝置人静脉导管，检查通常无误后缝合固定。
5、实际操作中注意事项：①穿刺前，用肝素纳盐水反复冲洗中心静脉导管，检查通畅，无破损渗漏的同时可防止管内残留气体造成空气栓子。②选择穿刺点不能过于靠近锁骨，否则在绕过锁骨的时候需加大穿刺针与胸壁的夹角，因锁骨下静脉走行紧贴锁骨后壁，因此不易穿刺中锁骨下静脉，也容易误刺中胸膜顶和锁骨下动脉。③穿刺针皮内行程应尽量延锁骨下静脉走势而行，穿刺针与锁骨下静脉的夹角越小，刺中锁骨下静脉后直接穿破静脉的情况越少，也可避免针尖刺入静脉后，置入导丝受阻。④因为导丝置入时会向斜面指向方向倾斜，穿刺针斜面应指向足侧，以免导丝误入颈内静脉。⑤导丝及导管置入深度12―14cm最好，太深可能造成心律失常甚至刺伤心脏。⑥穿刺过程中，如置入导丝受阻，切忌暴力推刺，这样可能损伤血管内壁或使导丝弯曲无法再次使用，应缓慢旋转调整针管斜面方向，或略微调整穿刺针深度，轻柔试探导丝能否置入，如经上述操作仍无法顺利置入导丝，应将穿刺针连同导丝一同退出再次穿刺，切忌直接拔出导丝，这样针尖可能直接切断导丝尖端，造成栓塞[3]。⑦扩皮深度不宜过深，扩张开皮肤至锁骨下方即可，如扩皮针过深损伤到血管，可能造成血肿。
6、总之，深静脉置管术，是保证危急重症患者能获得有效治疗的生命通道，在建立有效静脉通道，高速补液扩容，循环监测及营养支持等方面发挥了非常重要的作用。其方便、快速、安全、可靠、适用范围广等特点受到越来越多广大医务人员的肯定，已经成为一种较为常规的治疗手段，希望不久的将来，中心静脉穿刺置管术能成为更多的临床一线医师的必备基本技能。
参考文献
[1] 金贵元．一种新的锁骨下静脉穿刺定位方法及临床应用.中华麻醉学杂志，2000，20(4)：254．
[2] 窦林彬，孙玉明，改良式锁骨下静脉穿刺置管.武警医学院学报，2009，18 (4)：351
[3] 郭虹.改良锁骨下静脉穿刺置管术的探讨.基层医学论坛2012年2月第16卷第6期 700
论文作者:张正昂
论文发表刊物:《医药前沿》2013年11月第33期供稿
论文发表时间:2014-1-13
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