周金花
湖南省人民医院介入复合手术部
摘要：目的：探讨心脏再同步化治疗（CRT）慢性顽固性心衰术前、术中、术后的护理方法，为手术成功提供保障。方法：对2009年1月至2014年12月在我院进行CRT治疗的35例病人进行围手术期护理指导并对护理效果进行观察。结果：35例患者均取得满意效果，患者对手术的焦虑和恐惧等心理状态明显缓解，能较好地配合手术，减少了并发症的发生。结论：正确的指导，科学的护理和及时的判断是CRT植入手术成功的重要保障，可显著提高患者的生活质量。
关键词：慢性心力衰竭；心脏再同步化治疗；围术期；护理
慢性心力衰竭是各种心脏疾病的终末阶段，是导致患者死亡的主要原因之一。近年来，慢性心衰的药物治疗已经取得了较大的进展，但仍有很多患者药物治疗效果不佳。心脏再同步化治疗（Cardiac resynchronization therapy，CRT）为慢性顽固性心力衰竭的治疗开创了新途径，多项大规模的多中心临床研究证实了CRT治疗心衰的安全性和有效性[1]。CRT在传统右心房、右心室双心腔起搏的基础上增加心室起搏，按照一定的房室间期和室间间期顺序发放刺激，从而实现正常的心房、心室电激动传导，以改善心衰患者心脏不协调运动，恢复房室、左右心室和左室室内运动的同步性。CRT联合优化的药物治疗可以降低轻中度心衰患者的住院率，改善其心功能[2]。但是由于其手术难度大、风险高，手术病人心功能差，因此对护理工作要求相对较高。2009年1月至2014年12月我院为35例患者进行了CRT治疗，取得了良好的效果。现将护理体会总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组35例患者，其中男29例，女6例，平均年龄56.3±13.7岁。其中缺血性心肌病6例，扩张型心肌病各28例，心肌致密化不全1例；心功能NYHA分级Ⅲ级20例，Ⅳ级15例；心电图QRS波群时限135.7±15.2ms。心脏超声示左心室收缩末内径（LVEDD）69.4±11.0mm，左心室射血分数（LVEF）（24.5±9.0）%。静脉抽血检验N-端脑利钠肽前体（NT-ProBNP）15600±6700pg/ml。所有患者病史2～13年，均经药物系统治疗效果不佳。患者具备接受CRT治疗指征，无手术禁忌。
1.2 手术方法 在导管室常规消毒、铺巾、局麻后，制作起搏器囊袋，穿刺左锁骨下静脉，依次送入右室、右房、左室电极，左室电极根据冠状静脉窦造影结果置于左室侧支或侧后支，电极植入方法参考文献[3]。测定各参数满意后固定电极，将电极与起搏器相连并埋置于囊袋中。
1.3 结果 35例患者均成功植入CRT。所有患者在起搏器植入后1、3、6个月随访，临床症状和生活质量均得到了明显改善，NYHA心功能分级由Ⅲ～Ⅳ级改善为Ⅰ～Ⅱ级，6分钟步行距离明显提高，同时常规心电图显示QRS波时限变窄，心脏超声心电图显示左室射血分数增高、左室舒张末期内径减小。复查NT-ProBNP降低。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1心理护理
心衰患者长期气促，药物疗效差，生活质量低，CRT是一项新的治疗手段，患者对它的认识不足，术前常存在一定程度地顾虑、焦虑，甚至于恐惧，因此在术前医生和护士要及时和患者及家属进行沟通，耐心介绍CRT的疗效、本科室的先进技术实力及仪器设备、手术的大致过程及所需时间，消除患者的顾虑，树立患者战胜疾病的信心，调整其认知结构并主动配合治疗。提前对患者做术中配合及放松技巧训练。指导患者如何作深呼吸和肌肉放松，对手术引起的疼痛和体位引起的不适提前作好心理准备。良好的心理行为干预可提高疼痛阈值起到镇疼作用[4]。术前2-3d帮助患者训练平卧位床上进食、排尿排便，以适应术后需要。另外，CRT治疗费用昂贵，使患者常常担心给家庭增加经济负担，此时应根据患者的具体家庭经济情况做好心理护理和疏导工作。
2.1.2完善各种术前准备
遵医嘱应用抗心律失常及纠正心衰药物治疗，观察药物的作用及不良反应；根据心功能，间断或持续低 流量吸氧，卧床休息，改善心功能，尽早达到手术要求，完善各种术前检查，包括各项血液生化常规传染病，动态心电图，超声心动图，胸部 X 片，6分钟步行试验；评估心功能状态为了手术的安全性和术后效果评估对比。
术前1天作备皮准备，包括双侧颈胸部、腋下手术部位备皮，术前4小时禁食、禁饮、以免术中呕吐。术前一晚使患者有良好的睡眠，情绪紧张者服用安定1～2片助入睡；床旁常备除颤仪及抢救物品等，持续心电监护；建立静脉通路；入导管室前嘱患者排空膀胱。
2.2 术中护理
2.2.1心理护理
在导管室手术期间患者局麻清醒，护士要做好解释、安慰、鼓励工作，以增强患者的信心，提高手术耐受力，积极配合手术。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆术中分离起搏器囊袋、造影等重要环节，提醒患者注意配合。告诉其手术的进程，认真倾听患者的主诉，对患者实施人文关怀。
2.2.2常规护理
吸氧及血氧饱和度监测。患者去枕平卧位，手术时间持续约2～3小时，有时更长，对于心衰病人来说此体位会加重胸闷气短症状，持续低流量氧气吸入可以改善患者的缺氧症状。血氧饱和度监测可以判断患者的氧供情况。控制输液滴速限制入水量。注意观察心电监护情况，警惕室速室颤的发生，准备除颤仪于备用状态。
2.3 术后护理
2.3.1心电监护
患者返回CCU病房后需行床边心电图检查。遥测心电监护以了解起搏情况，观察有无电极脱位、阈值升高等异常，如发现异常，立即报告医生，急查心电图，及时处置。出院前需复查心脏超声、胸片及动态心电图检查，并注意与术前EF、QRS时限进行比较。
2.3.2卧床与体位
术后患者需卧床48～72小时，术侧肩关节及上肢制动。由于心室导管电极末端位于肌小梁内及冠状静脉内，结合血流动力学分析及金属重力和克服血流浮力的影响，患者术后取平卧位或左侧卧位，严禁右侧卧位，防止电极脱位[5]。其他肢体活动不受限，避免因卧床发生肺部感染、下肢静脉血栓等。
2.3.3并发症观察及护理
CRT 并发症主要分为操作相关并发症、硬件相关并发症及程序相关并发症等几类[6]。大体上包括气胸、血胸、穿孔、囊袋血肿、感染、电极移位等。其中血气胸及穿孔多在手术时引起，与患者的配合及手术操作者的技术等有关，比较少见。术后电极移位是最常见的并发症[7]。近年，随着电极制造工艺的改进，现多采用翼状电极尖端植入右心室后能稳固地嵌入肌小梁、电极脱位的发生率极少。我科植入 CRT 的患者，指导其术后3天卧床休息，3天后术侧上肢只能在45°范围内活动，不能过度上举及外展，术后6 周内避免抬举> 2.5kg重物，本组患者术后均未发生电极脱位。同时加强切口护理，术后严密观察切口处敷料情况，切口定时消毒更换敷料，用 0.5kg 沙袋压迫止血6-8小时等措施。患者术后均未发生出血、血肿、感染和电极脱位。
2.3.4疼痛护理 患者术后易发生伤口疼痛，可遵医嘱及时给予止痛药物，保证患者充足的睡眠，减轻疼痛，有利于心功能的恢复。
2.3.5术后饮食指导
术后嘱患者进高蛋白、粗纤维、易消化、营养丰富的食物，以促进切口愈合。无糖尿病的患者应多食水果、蔬菜，血糖高的患者可多食蔬菜与低糖水果，预防便秘。如患者出现便秘，可遵医嘱给予开塞露灌肠，以免用力排便引起电极脱位。本组另有2例患者由于不习惯床上排尿，术后出现尿潴留，给予留置导尿，3天后下床，拔除尿管。
2.4出院后随访及程控
做好患者及家属的出院指导工作，有利于提高患者今后的生活质量，提高自我监护能力，防止意外[8]。指导内容主要为：（1）嘱患者和家属在 CRT 植入后 1、3、6 个月各随访 1 次。内容包括NYHA 心功能分级、ECG、心脏超声、6min 步行距离、生活质量及术后起搏参数优化等。（2）尽量减少上肢活动，避免电磁干扰。（3）严格按照医嘱服用药物。（4）随身携带 CRT 植入卡，卡上有患者信息如遇危急情况便于其他医务人员等了解 CRT 植入的情况，以便及时处理。（5）教育患者和家属保持乐观开朗的情绪。
3 小结
研究表明，近30％的晚期心衰患者伴有心脏电传导异常，这些电传导异常反过来又引起心脏机械功能的异常，进而加重心衰[10]。慢性顽固性心衰患者在药物治疗的同时，接受非手术治疗方法，植入 CRT，可减轻症状，改善心脏功能。本组35例心衰患者接受CRT治疗后均取得满意的效果，良好的护理措施是取得上述效果的重要保障之一。随着 CRT 技术在临床的推广应用，对护理提出了更高的要求。术前应作好患者评估及细致的心理护理，术中指导患者配合，作好医，护，患三者密切合作，术后加强心电监测、注意并发症的预防并进行随访指导，关注患者CRT治疗后的生活质量，不断提高对CRT植入患者的护理水平。准确、全面和及时的围手术期护理是实施CRT植入术的患者获得预期临床疗效的重要环节和保障。
参考文献：
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[2]邹彤，杨杰孚.心脏再同步化治疗新指南要点及进展[J].中国介入心脏病学杂志，2014，22（8）：538-542.
[3]王景峰.心脏再同步化治疗的起搏电极置入及注意事项[J].中国心脏起搏与心电生理杂志，2006，20（4）：287-290.
[4]庞静.双心护理干预应用于心血管疾病的研究进展[J].护士进修杂志，2013，28（23）：2155-2157.
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[6]邵爱英，张晓华.心脏再同步化治疗充血性心力衰竭并发症的观察及护理[J].实用临床医药杂志，2013，17（22）：4-8.
[7]谷惠敏，顾明，冯振，等.心脏再同步化治疗术中所遇问题及并发症的处理[J].中国心脏起搏与心电生理杂志，2012，26（3）：208-210.
[8]王 鑫，王琚楠，杨东辉，等.植入埋藏式心律转复除颤器术后随访的意义[J].中国实验诊断学，2014，18（3）：472-473.
[9]华伟.心脏再同步治疗在治疗慢性心力衰竭中的价值[J].中华心血管病杂志，2007，35（1）：90-93.
附：致编辑，由于CRT是高端的小众三腔起搏器，所以病源比较少，地市级医院每年更是难得有一台CRT手术，本人觉得更有总结的必要和价值
论文作者:周金花
论文发表刊物:《健康世界》2015年8期供稿
论文发表时间:2015/11/9
标签：患者论文; 术后论文; 电极论文; 手术论文; 心衰论文; 心脏论文; 并发症论文; 《健康世界》2015年8期供稿论文;