张家界市人民医院 湖南张家界 427000
摘要：目的：探讨ICU重症老年患者的呼吸机相关性肺炎病原的耐药性及预防措施。方法：收集219例我院ICU近3年因气管插管而感染呼吸机相关性肺炎的患者作为研究对象，患者平均年龄（43.9±12.2）岁，男性125人，女性74人。评价病原菌的分布特征及药敏特点。结果：219株病原菌中以革兰阴性菌占多数，前3位分别为：铜绿假单胞菌、嗜麦芽寡养单胞菌及鲍氏不动杆菌。铜绿假单胞菌占比最多，达到28.9%，其次分别为白色链球菌10.2%，嗜麦芽寡养单胞菌9.8%。74株铜绿假单胞菌敏感试验中敏感率前3位药物分别为：阿米卡星、美罗培南、庆大霉素，耐药率前3位分别为：头孢呋辛、氨苄西林/舒巴坦、氯霉素。结论：本次研究认为老年患者的呼吸机相关性肺炎病原菌以G-菌占多数，以铜绿假单胞菌最多。
关键词：ICU；呼吸机相关性肺炎；病原菌；耐药性
呼吸机相关性肺炎是指机械通气2天以上发生的医源性感染，或者在原有的肺部炎症控制情况下，经过机械通气再次发生的肺部感染，通过实验室检测肺部存在病原学感染的疾病。有研究[1]显示随着呼吸机使用时间的严重，患者伴发肺炎的几率明显增高。因此明确呼吸机相关性肺炎的病原分布特征对临床治疗及改善患者的预后有积极的意义。本次拟分析我院219例ICU重症老年患者的呼吸机相关性肺炎的临床资料，探讨肺炎病原的耐药性以及预防措施。
1.1 病例选择
收集219例我院ICU近3年因气管插管而感染呼吸机相关性肺炎的患者作为研究对象，患者平均年龄（43.9±12.2）岁，男性125人，女性74人，原发疾病主要是：颅脑外、重症肺炎、脑血管意外、肺脓肿、慢阻肺急性加重等疾病。平均呼吸机使用时间25.4±15.8天。所有研究对象均签定知情同意书，保密知情书，本次研究通过医院伦理道德委员会的批准、核实。
1.2 入选标准 （1）年龄大于18周岁。（2）患者在ICU住院时间大于3天以上。有2次以上细菌培养显示有细菌感染。（3）呼吸机相关性肺炎的诊断符合中华医学会呼吸内科学分会关于呼吸机相关性肺炎的诊断与鉴别诊断。即患者使用机械通气大于 2 天，体温升高，影像学提示有提示有肺部侵润性阴影，白细胞数量大于 10.0 ×109/ L。
1.3 排除指标：（1）入院有严重肝、肾功能不全，恶性肿瘤，自身免疫性疾病者，药物有过敏、恶性心律失常者。
1.4 研究方法
1.4.1 标本采集 运用吸痰管经气管插管进行吸取痰液，放入无菌容器中送检。
1.4.2 细菌学检查及药敏试验 采用VITEK2 COMPACT全自动细菌鉴定仪及配套的药敏卡。药敏试验采用K-B纸片扩散法，药敏结果参照美国临床和实验室标准化委员会颁布的标准判定。
1.5 评价方法 评价病原菌的分布特征及药敏特点。
1.5 统计分析方法 将资料录入SPSS18.0软件。所有计量资料符合正态分布，采用均数±标准差（±s）描述，两组均数的比较使用t检验。计数资料采频数描述，用χ2检验法。
2 结果
2.1 219株病原菌的分布特征及百分比 219株病原菌中以革兰阴性菌占多数，前3位分别为：铜绿假单胞菌、嗜麦芽寡养单胞菌及鲍氏不动杆菌。铜绿假单胞菌占比最多，达到28.9%，其次分别为白色链球菌10.2%，嗜麦芽寡养单胞菌9.8%，见表1。
3 讨论
呼吸机相关肺炎是气管插管机械通气患者最多见的并发症，研究[2]发现随着气管插管时间的延长，呼吸机相关肺炎发生率也随之提高，但气管插管使用时间大于1周时，呼吸机相关肺炎的发生率为20~45%，病人住院期间发生死亡的比例约为24~46%。由于各地气候、地理等条件的差异性，导致各地区呼吸机相关肺炎的病原菌有一定差异性。但是中国CNKI病原菌检测网显示随着抗菌药物的广泛应用，ICU病原菌对广泛抗生素的敏感性均在下降，甚至出现多重耐药甚至全耐药菌的出现，给医院医生的临床用药治疗带来极大的困扰，并严重威胁到患者生命。因此了解我院呼吸机相关性肺炎病原菌的流行特点，对指导本地区临床用药有指导意义。
3.1 呼吸机相关性肺炎耐药性分析
219株病原菌中以革兰阴性菌占多数，前3位分别为：铜绿假单胞菌、嗜麦芽寡养单胞菌及鲍氏不动杆菌。铜绿假单胞菌占比最多。我们对铜绿假单胞菌进行药敏试验分析后，发现铜绿假单胞菌近对阿米卡星的敏感性超过60%，对主要β-内酰胺类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、药物敏感率均在50%以下。可以看出铜绿假单胞菌对几乎所有抗铜绿假单胞菌抗生素的敏感性都在下降。其次我们还发现革兰阳性菌以溶血葡萄球菌、金黄色葡萄球菌为主。真菌感染的可能与联合大剂量光谱抗生素使用有关，因此临床医生在治疗中需要重视真菌感染的可能。
3.2 呼吸机相关肺炎的防护
ICU 患者多为老年，基础疾病众多，一旦发现患者出现咳嗽、咳痰增多，体温增高等临床表现，应该及时诊治，做到早发现，早治疗，减少呼吸机相关肺炎的发病率，降低患者死亡率。其次严格执行 ICU 病房的各种消毒隔离制度，操作严格按照无菌流程，如洗手、佩戴口罩和帽子，病区定期通风，使用紫外线消毒，净化室内空气，减少家属见面时间，避免交叉感染。研究[3]显示医生若在临床操作中不规范，护士对患者吸痰、未按规定进行护理操作很容易导致病房中病原菌传播。呼吸机管道消毒不干净同样是引起呼吸机相关肺炎发生的高危因素[4]。此外提高老年患者抵抗力，及时补充营养，缩短患者机械通气的时间，半卧位降低体位性反流及误吸可能，加强对患者口腔擦洗，及时去除痰液等分泌物，运用小潮气量的保护性机械通气策略，减少患者气道的损伤，也可降低呼吸机相关肺炎的发生。
参考文献：
［1］ 谢艳萍． 老年患者呼吸机相关性肺炎的临床危险因素与病原菌研究［J］． 中华医院感染学杂志，2011；21（16）：3347-3348．
［2］ 郭振辉，邓青南，孙杰，等． 老年重症肺炎并呼吸机相关性肺炎的病原学观察［J］． 第三军医大学学报，2007；29（20）：1988-1991．
［3］ 吴丽丽，魏凌云，叶友仙，等． 老年呼吸机相关性肺炎的病原菌分布及耐药监测［J］． 中华医院感染学杂志，2010；20（8）：1172- 1174．
［4］ 叶远玲，章渭方． 老年病人心脏直视术后呼吸机相关肺炎的临床分析［J］． 中国老年学杂志，2011，31（8）：1294 -1295．
论文作者:朱承宗
论文发表刊物:《健康世界》2014年21期供稿
论文发表时间:2016/3/30
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