【摘要】目的：分析脑血管畸形致猝死临床特征，总结法医病理鉴定的经验。方法：2011年1月～2015年12月，鉴定中心可开展中枢神经系统猝死鉴定24例，其中血管畸形6例。结果：2例患者有急慢性脑血管病史；经CT/MRI检查，证实存在血管破裂引起的出血、脑疝形成；光镜下可见畸形血管，1例出现纠纷；见颅内蛛网膜下腔、基底节区等区域广泛出血，或侧脑室见血凝块，2例老年人伴有基底节区动脉硬化，1例伴有动脉破裂出现，破裂血管腔内可见米粒大小的赘生物，2例伴冠脉动脉硬化；组织学检查，镜下蛛网膜下腔等出现部位广泛出血。结论：脑血管畸形致猝死的法医病理分析较困难，不仅需要关注颅内血管病变，还需关注脑出血情况、诱因、影像学检查、有无颅脑外伤、心肺等关联脏器病理等情况，综合分析。
【关键词】脑血管畸形；猝死；法医病理
猝死是由于机体潜在的疾病或重要器官急性功能障碍导致的意外突然死亡，属于非暴力死亡。猝死的鉴定一直是法医学鉴定的重要内容之一。脑血管畸形是一种常见的脑血管病，发病率约为4%～5%，与脑血栓形成、脑出血关系密切，一旦发生破裂，死亡率较高，约占临床猝死的1%～2%[1]。脑血管畸形猝死病理鉴定较困难，总结经验非常必要。2011年1月～2015年12月，鉴定中心可开展中枢神经系统猝死鉴定24例，其中血管畸形6例，现报道如下。
1资料及方法
1.1一般资料
本组6例对象，其中男4例、女2例。年龄分别为31、32、64、69岁。纳入标准：①排除暴力死亡，如机械性窒息；②发病后24h内死亡；③资料完整。发生时间，发生在冬季5例、春季1例。有猝死诱因4例，饮酒2例、情绪激动1例、运动1例，其它2例原因不明。
1.2方法
四者均经全身尸体解剖。脏器采用10%福尔马林固定，常规石蜡包埋，病理切片，苏木素-伊红染色，光镜检查。
2结果
2例患者有急慢性脑血管病史，死者发病后送院，经CT/MRI检查，证实为血管破裂引起的出血、脑疝形成导致死亡。光镜下可见畸形血管。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆1例出现纠纷，纠纷主要集中在对鉴定结果的争议，饮酒死亡，还伴有脂肪肝、高血压，伴多处部位出血，争论主要集中在是否为畸形处出血导致的脑疝形成，并在死亡中起到决定性作用。见颅内蛛网膜下腔、基底节区等区域广泛出血，或侧脑室见血凝块，2例老年人伴有基底节区动脉硬化，1例伴有动脉破裂出现，破裂血管腔内可见米粒大小的赘生物。心脏等组织检查未见明显异常，2例伴动脉硬化。肝肾未见出现点。组织学检查，镜下蛛网膜下腔等出现部位广泛出血，见胞浆丰富的胶质细胞，血管周围间隙增大。
3讨论
3.1 脑血管畸形致猝死特点与死因分析
脑血管畸形致猝死直接病因诊断并不复杂，畸形导致的出血引起脑疝形成是直接死亡原因。患者短期内可出现急性脑出血症状表现，表现为中枢神经功能缺损、意识障碍。需注意的是，本例对象并未存在脑部外伤，1例在运动过程中猝死，到底过程中有脑部碰撞史，但未起到决定性作用。脑血管畸形破裂出血可能其它部位出血，特别是老年人，因饮酒、天气变化等原因，易出现原发性动脉破裂出现，饮酒在致动脉畸形或动脉破裂出血中起到的作用权重有待商议，本组出现1例老年人饮酒猝死者，也发生的鉴定争议。对于年轻人而，无动脉硬化、凝血功能障碍，出现脑血管畸形出血，一般可确定动脉畸形起到决定性作用。此外，需注意的是，脑血管病可能诱发心血管疾病，有时也可同时发生、先后发生，本组对象未见此类情况，但实践过程中并不鲜见，需注意鉴别，进行全身性尸检，特别注意心脏的解剖。另有部分原因不明的猝死，如青壮年猝死综合征，找不到器质性病变，部分甚至可在夜间睡眠突然死亡，多表现为心脏损伤，不能排除此类猝死引起的脑血管畸形破裂[2]。在进行死亡直接病因分析时，脑血管畸形的部位、出血类型、出血量是决定其是否能致死的主要因素，有报道显示靠近脑底部后颅窝的脑血管畸形更易出现猝死，动静脉畸形位于表浅或蛛网膜下腔，或由多条动脉供血，出血量较大，也易出现猝死。
3.2 脑血管畸形致猝死病理鉴定
脑血管畸形猝死的病理鉴定较困难，需要将脑动脉与其他血管畸形区分开来，进行病理鉴定需要从以下几个方面出发：①脑血管壁畸形光镜下表现为结构不规则、宽窄不一、厚薄不均，同一血管断面同时存在静脉壁、动脉壁结构，常在静脉壁薄弱处引起出血，需注意完整的分析畸形血管段；②根据影像学检查结果综合分析畸形在猝死中的作用，与自发性蛛网膜下腔出血、脑底异常血管网病相鉴别；③对于伴有外伤的猝死案例，还应结合现场、致伤物、致伤情况等综合判断；④另，随着医疗水平的发展进步，脑血管病的治疗水平明显提高，血管抽吸术、开颅手术、血管介入等技术的应用，也可能影响后期的病理检查；④动静脉畸形者，常可能有脑出血病史，病史对于脑血管畸形的鉴别诊断也有一定的价值，通过心肺等器官检测，有助于判断颅内出血病史长短[3]。
3.3 小结
脑血管畸形致猝死中血管畸形诊断本身并不困难，但对于畸形是否为死亡的直接原因，权重大小判断难度较大，需要关注原发性颅内动脉病变、出血与脑疝形成情况、诱因、影像学检查、有无颅脑外伤、心肺等关联脏器病理等情况，综合分析。
【参考文献】
[1]郭景元.现代法医学[M].北京:科学出版社,2000:191-261.
[2]穆 娇,徐伦武，张宏燚，等.160例脑血管病死亡案的法医学分析[J].中国司法鉴定，2015(1):33-34.
[3]高进喜，郑兆聪，刘峥，等.轻中型颅脑损伤猝死原因分析[J].临床神经外科杂志，2014，11(1):55-56.
论文作者:崔薇1,, 孙莉媛2
论文发表刊物:《医师在线》2016年11月下第22期
论文发表时间:2017/1/4
标签：畸形论文; 脑血管论文; 血管论文; 病理论文; 动脉论文; 蛛网膜论文; 鉴定论文; 《医师在线》2016年11月下第22期论文;