反社会型人格障碍的心理治疗，本文主要内容关键词为：心理治疗论文,人格论文,障碍论文,社会论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
在DSM-IV的人格障碍分类系统中，依据临床症状描述的相似性，将人格障碍分作三大群，十一种类型。第二群是以戏剧性、情绪化、不稳定为特点的人格障碍，反社会型人格障碍（antisocial personality disorder，简称APD）属于其中之一[1]。APD患者的特点是通过持续的攻击性行为来侵犯他人的权益，却毫无罪恶感，缺乏悔改之意，不受良心与道德的约束，善于利用他人，无法维持良好的人际关系，冲动、易激惹，具有欺诈性[1～2]。流行病学的研究表明APD是一种常见的人格障碍，尤其在罪犯中比较普遍，而且APD经常与暴力犯罪、物质依赖、家庭暴力和失业相联，对社会和他人造成不良影响，因此精神病学家和心理学家一直非常关注APD，运用心理学、药物和神经反馈等方法对APD进行干预和治疗。
APD是公认的最难治疗的心理障碍之一，究其原因，一方面是能够利用的研究成果很少。虽然精神病学家和心理学家尝试着使用了多种治疗方法，但这些方法很少经受过严格控制的实验研究和有效的追踪研究，因而难以决定哪个方法最有效。另一方面是APD患者的特性所致。APD患者普遍缺乏情感和改变的动机、经常责备他人、挫折承受力低、难以形成相互信任的人际关系、具有危险性和欺骗性等，这些都给治疗带来了困难。因而，反社会型人格障碍的“可治疗性(treatability)”受到了一些精神病学家和心理学家的置疑，但尽管如此，APD患者还是会到心理健康部门和机构中寻求治疗。从已有的研究来看，在对APD的治疗中，比起药物治疗来，心理治疗法为首选，并取得了一定的治疗效果。本文介绍了APD心理治疗领域中最常用的三种方法，并对这方面的研究进行了展望。
1 认知—行为疗法(Cognitive-behavioral therapy)
从治疗方法角度看，认知-行为疗法得到了广泛的应用，例如在英国Broadmoor医院平均监禁期为8年的106名APD患者，22%参加过社会技能团体，6%参加过放松治疗，4%参加过性行为矫正项目，6%参加过愤怒控制训练。认知疗法认为个体行为在很大程度上受其想法的控制，可以通过改变问题行为背后的不良想法而改变问题行为。治疗的主要目标是帮助患者理解其障碍的本质与内涵，了解自己怎样制造出了问题行为，通过强化认知功能来改善其道德和社会行为。
认知技术包括质疑患者的不良观念或非理性想法，并且提供新观念取而代之。在治疗过程中要求患者思考哪些观念激发或者强化了不良行为，例如患者使用攻击性行为来获取安全感，减轻紧张，或者作为防御系统抵制其他感觉，思考之后患者再进一步考虑是赞成还是反对改变自己的行为[3]。最著名的认知行为技术源自Bandura观察学习理论的治疗性模型(therapeutic modelling)，该模型主要用于降低个体的焦虑、传授社会技能和进行愤怒管理，全部通过模仿完成。治疗时，通常安排患者观察一个符合要求的行为模型，并期待这类行为能在患者将来的行为中表现出来。
Moyes,Tennent和Bedford(1985)[4]发现将应变管理(contingency management)、代币(token economy)和社会技能训练(social skills training)相结合，减少了被试的攻击性和破坏性行为。被试为78名男女青少年，有着行为和人格障碍（包括攻击、自残、偷窃、潜逃和破坏性行为），对照组为63名等待接受治疗的青少年。治疗结束后经过两年的追踪发现，治疗组表现出较少的身体攻击、自残和发脾气，而且比较独立地生活着。
另有报告表明认知—行为技术在治疗攻击性患者的愤怒控制时取得了成功。在研究过程中，控制组进行每周2次每次1小时的心理教育，而实验组进行每周2次每次1小时的基于认知—行为疗法的治疗。随着治疗的进行，实验组被试与控制组相比，愤怒水平明显较低，对刺激的容忍阈限增加[5]。
2 个别治疗(individual therapy)
2.1 治疗方法的选择
个别治疗是相对于团体治疗而言的一种治疗形式。在对APD患者进行个别治疗之前，治疗者应对治疗方法加以适当考虑和选择。一般认为顿悟取向的心理治疗方法(insight-oriented approaches)例如精神分析法对APD患者不起作用，应当尽量回避。治疗者经常选用的方法为积极强化、代币法、教育取向的愤怒管理或者冲动控制训练项目以及其他认知—行为技术。
2.2 治疗入口的选择
由于很多APD患者是被机构或者他人要求来进行治疗的，而非自愿，因此治疗初始时很难发现患者的治疗动机，此时治疗的着眼点放在那些能使患者投入治疗的特殊而且具体的问题上，例如患者的攻击性行为。对于合并酗酒和物质滥用的APD患者，此时的焦点在于酗酒和物质滥用问题，让患者了解酗酒和物质滥用的后果，以及它们如何加剧了症状，这对患者而言非常有用。对于在法院或者监狱中的APD患者，治疗可以集中在生活问题上，例如当获释时，他们的目标；社会或家庭关系的改善；学习新的应对技能等。同样，门诊病人的治疗焦点也可放在这类问题上。
此外，治疗内容也可以选择患者的情感。情感是治疗APD的一个关键点，除了常见的愤怒或者挫折，强化任何情感都有好处，在治疗中，患者体验到强烈的情感常常是进步的标志。在生活中，患者很少甚至没有情感回馈关系，因此治疗关系成为第一个情感回馈关系。起初可能会引起患者的惊慌，甚至无法忍受，但是一旦患者信任治疗者，与治疗者的关系稳固和谐，那么一个密切的治疗关系就出现了，个别心理治疗也就能取得效果。Gerstley(1989)曾对48名APD患者进行了为期24周的治疗，之后再追踪7个月，发现能够与治疗者建立治疗联盟的患者疗效显著[6]。
2.3 治疗的基本架构
在治疗过程中，APD患者时常会威胁治疗者，向治疗者索要钱财、处方，让治疗者直接给予建议，或者违反其他规则。因此对APD患者而言，设立界限(boundaries)和限制性情境(limit setting)是必不可少的。此外，治疗者在与患者见面前应当做好充分准备，如果APD患者超越界限的行为真正出现时，治疗者将如何处理。
2.4 影响治疗效果的因素
在患者的生活中和治疗中出现下列情况时，将预示着不良治疗结果：在上小学时就有问题行为；独自一人时容易干坏事；缺乏外部条件来规范和监控患者的行为；以及与父母或者兄弟姐妹的关系不佳。但如果在治疗情境中出现下列情况，则预示着将取得良好的治疗效果：患者与治疗者形成治疗联盟的能力；当感到无价值时，患者避免表现出攻击性行为的能力；患者避免使用简单的防御机制例如分裂或投射的能力；从心里对自己的行为感到深深的悲哀；患者产生共情(empathy)的能力；自责、懊悔、怜悯的出现。
3 团体治疗(Group therapy)
3.1 团体治疗的优势
在对APD患者的治疗实践中，团体治疗被认为优于一对一的个别治疗，是最有前途的治疗方法。在英国Broadmoor医院里APD患者中的71%参加过团体心理治疗，43%接受过个别治疗。团体治疗目的在于为患者提供教育、鼓励和支持，同时也提供一个可以交流信息和意见的安全环境，患者从中学习到共性、个性、自主、亲密和情境性，并在此情境中学习受一定限制的关系。在团体情境下，每个患者都有机会来审视自己的困难，了解问题如何在家庭和社会关系网中形成和发生，因为团体就类似于一个网。因为有多名团体成员参加，因此患者间的交互作用比较复杂而且变化多端，这一方面使得患者学会更多地理解自己和他人，同时也领悟到如何更好地与其他患者发展关系。
3.2 团体成员的选择
治疗者在接纳一个APD患者加入团体治疗之前要思考一些重要问题，例如患者可能会对团体干坏事吗？患者能够遵循团体的规定吗？在团体中患者能控制冲动，与其他团体成员妥善相处吗？在一个同质团体中患者是否会得到更好的帮助？治疗者能够在团体中控制患者的情绪吗？团体能把握患者可能扮演的角色吗？患者的年龄、性别、种族和自我发展水平适合团体吗？在考虑清楚这些问题之后，做好了准备，才能吸收APD患者。而且不管APD患者是否适合团体治疗，建议最好同时进行个别治疗。
3.3 同质团体
如果将APD患者与其他多种类型的心理障碍患者组成异质团体，这对于APD患者和其他成员都是不利的。一方面在团体中，APD患者维持旧貌，关闭着情感，拒绝与他人分享，因此得不到任何治疗的机会。另一方面，虽然在治疗初始阶段APD患者是一个活跃的重要团体成员，但是其想破坏团体和操纵他人的特有人际方式倾向将对团体造成破坏，最终导致对他们的治疗不当，以及对其他成员造成伤害。因此APD患者最好不要加入异质团体进行治疗，尤其不应当加入在有易受攻击的人在内的异质团体中。
如果团体成员经过适当的挑选，单纯地由APD患者组成的同质团体则是最好的选择。在这样的团体中，患者有了一个更好的归因理由，可以彼此分享。在同伴面前用这种支持的方式讨论他们的情感和行为，个体会感到较轻松自在。一旦克服了最初的害怕和犹豫加入同质团体后，大多数患者能从团体中得到有益的帮助。
3.4 特殊形式的团体
在团体治疗中，常用的形式有家庭和婚姻治疗(family and marital therapy)和治疗性社区（therapeuticcommunity，简称TC）。家庭和婚姻治疗对反社会患者有一定的治疗效果。因为家庭治疗有助于改善交流和增进家庭成员间的相互理解，家庭成员可以学习如何更好地使用决断(assertiveness)来进行自我保护，家庭也可以学会不再扮演援助者的角色，而且比起与治疗者的关系，患者与重要他人即家人的关系是导致改变的一个更强的促进因素，患者更可能接受来自家人的挑战。陈清刚(2002)利用对照组方式进行研究，共20例病人，其中反社会型人格障碍患者5例，占25%，方法为系统家庭治疗法。治疗针对患者及主要家庭成员（配偶、父母、兄弟、姐妹），治疗者首先确立中立的治疗态度，建立良好的治疗关系；其次以假设引导会谈流程，循环式提问进行治疗干预、非言语性治疗干预；最后对治疗进行积极评价，然后布置家庭作业，待下一次再进行讨论。每2周进行一次，疗程3个月（12次），每次治疗时间1小时。通过治疗前与治疗后的比较，治疗组与对照组的比较，证明家庭治疗取得了疗效[7]。
治疗性社区在对APD患者的治疗中也取得了一定的成功。治疗性社区利用了心理教育模型，让患者集体生活在一个人为构造的环境中，由于周围的人都具有同样问题，因此不太容易引起患者内心的抗拒。在治疗性社区中患者能够看到其他人的缺点，同时也反观了自己的缺点，因为自己与这些人非常类似；在得到工作人员和同伴的支持后，患者之间更有可能互相挑战行为，也更能接受来自同伴的挑战，并在此过程中培养了深深的情感。Messina等(2001)实施了一个经过严格设计的研究，对象为物质依赖合并APD患者与单纯物质依赖患者，在治疗前后两类患者都填写了自陈量表，并由治疗者对他们进行了观察。结果发现，物质依赖合并APD患者与其他患者一样完成了治疗，并没有向人们预计的那样会中途退出治疗；此外其表现出的物质使用减少和复吸的模型与其他患者一致。因此，研究者认为物质依赖合并APD患者能从TC治疗中获益[8]。
4 未来APD治疗的展望
APD让心理治疗者陷入了进退两难的困境，一方面APD患者给个人、单位和社会造成了诸多不利影响，需要进行治疗和改变，另一方面心理治疗建立在个人成长和改变的能力基础之上，而APD患者缺乏对其行为的洞察力，不容易对治疗者产生信任，增加治疗的难度。虽然对APD患者的心理治疗研究已经持续了很长一段时间，但仍没有取得突破性成功的心理治疗方法，因此还有待于进一步发展和完善。在今后的研究中值得关注的问题主要有：
除了继续使用传统的心理治疗方法之外，更要寻找新的心理治疗方法，已经有研究者在这方面作了初步尝试。Martens(2001)[9]提出了一个新的APD心理治疗方法——激动治疗法(agitation therapy)。主要针对非常棘手的攻击性APD患者，任何其他类型的心理治疗、神经反馈和心理药物治疗在一段时期内对他们都没有用或者几乎没用。在激动治疗期间，冲动性APD患者将被置于一个由其他患者制造的受控的冲突情境中，以此来提高患者的自我了解、意识到自己身上令人无法忍受的行为和缺陷、升华冲动和愤怒、洞察到改变的必要性和意愿、感受到责任和情感、发展社会性和道德感。
整合各种治疗方法，由原先的单一治疗逐渐转变为综合治疗。虽然长期心理治疗对某些类型的APD患者有效，其人格特质会改变，但仅仅用心理治疗对于改善APD症状而言是远远不够的[10]。最好整合其他治疗方法，心理治疗才能发挥最大的作用。例如Martens认为激动治疗不是一种孤立的心理治疗形式，如果与其他心理治疗、神经反馈或心理药物治疗相结合，那么它会更经常取得成功[9]。曾经有很长一段时间，治疗家们找不到研究来证明药物治疗对APD患者有直接的治疗作用，现在这种格局被打破了。Hirose(2001)[11]首先报告了一例使用药物治疗获得成功的APD个案，患者为男性，32岁，住院期间每天服用3毫克利培酮Risperidone，其攻击性和冲动性行为消失了。出院后又追踪了六个月，患者状况稳定。Walker等(2003)[12]报告了四例APD患者，每天服用600～800毫克奎硫平Quetiapine，结果其冲动性、易怒性和攻击性都降低了。从中可以看出药物治疗正在崛起，重新登上APD的治疗舞台。因此通过心理治疗和药物治疗的帮助，反社会型人格障碍患者中的感觉寻求(sensation-seeking)、冲动性和攻击性有可能减少，从而取得治疗效果。今后的治疗趋向将是几种不同治疗方法的共同使用，采用综合的方法对APD患者进行治疗。由于APD的特殊性，对治疗而言，早期预防和干预是必不可少的。成年APD患者想通过治疗缓解症状、发生改变在很大程度上取决于患者参加治疗的自愿性。但是由于APD患者极为不信任他人（包括治疗者），因此让患者自愿参加治疗相当不容易，从而治疗的实施和疗效的取得也相应比较困难。所以，无论如何精神病学家和心理学家治疗APD是存在局限的，从这个角度来看，我们关注的焦点应当由原先的单纯对APD成年患者的治疗转为对儿童和青少年进行早期预防和干预，例如在学校和家庭咨询中对问题儿童进行早发现、早诊断和早干预，政府和社会在儿童和家庭服务中要投入足量的人员和资金，保证项目的有序开展。由于环境在APD的发展中起着重要作用，干预重点可以放在给儿童和青少年提供一个能够阻止APD发展的早年环境，例如敦促新闻媒体对暴力进行更为负责的报道和对普通人群进行教育与培训等[13]。