陕西省安康市人民医院内科 725000
文献报道，幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，H.pylori）与慢性胃炎、消化性溃疡、黏膜相关淋巴组织B细胞淋巴瘤和胃癌密切相关；此外，H.pylori 还与不明原因缺铁性贫血、特发性血小板减少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic pur-pura，ITP）[1，2]等相关.H.pylori根除方案很多，以PPI为基础的标准三联一线疗法（PPI+克拉霉素+阿莫西林/甲硝唑）随着时间的推移，H.pylori的耐药率不断增加，其根除率在世界范围内不断的下降.本研究选择耐药率低且价格低廉的复方嗜酸乳杆菌（标准剂量）联合阿莫西林、雷美拉唑和枸橼酸铋钾组成四联一线治疗方案根除H.pylori并观察其临床疗效.
1 材料和方法
1.1 临床资料与方法 收集2011-03/2015-02在我院收治的152例幽门螺杆菌感染相关性疾病患者，符合纳入标准的患者为研究对象。病例入选标准（1）年龄18-70岁，不受性别限制；（2）H.pylori阳性的慢性胃炎或无并发症的十二指肠球部溃疡患者；（3）所有入选者的诊断都必须通过胃镜检查获得；（4）根据我国2007年庐山共识诊断标准胃镜下黏膜组织快速尿素酶、组织切片染色或碳呼气试验阳性，三者任其一阳性者；（5）既往未接受过正规的H.pylori根除治疗；（6）征得患者的知情同意.排除标准：（1）治疗前4周使用过抗生素、铋剂或者治疗前2周使用过H2RA和PPI者；（2）妊娠或哺乳期的妇女；（3）患者同时存在其他影响本研究评价的严重疾病，如肝脏疾病、肾脏疾病、恶性肿瘤等；（4）对本研究药物过敏者；（5）前3 mo参与过其他药物研究者；（6）患者不能正确表达主诉及不能合作本试验者，如精神病或严重神经官能症等.按随机数表法，将病例分成对照组、含复方嗜酸乳杆菌四联7 d组及10 d组，对照组方案入选53例，失访+剔除5例，完成治疗48例；四联7 d组方案入选48例，失访剔除3例，完成治疗45例；四联10 d组方案入选51例，失访+剔除4例，完成治疗47例，剔除及失访患者占总体7.89%.
1.2 方法
1.2.1 快速尿素酶试验 经胃镜在胃窦取新鲜活检胃黏膜，用牙签或洁净镊子置入微孔药条的药液内，在10 ℃-30 ℃条件下孵育3 min后观察结果.衬白纸在自然光线下或40 W日光灯下采用目测法观察各孔内胃黏膜组织边缘药液颜色变化.1阴性：黏膜样品孔颜色无显色反应.2阳性：黏膜样品孔颜色呈红色-紫红色.
1.2.2 组织病理学检测 经胃镜同时在胃窦和胃体取至少两块标本，送病理科将胃黏膜活检组织标本固定、脱水后用常规石腊包埋、切片染色，H.pylori（+）为H.pylori感染.
1.2.3 尿素呼气试验 收集患者服用尿素胶囊后呼出气体插入检测仪器，仪器自动检测、显示并打印结果.诊断结果分为阴性（-）、阳性（+）.
1.2.4 各组H.pylori 根除治疗方案 对照组：雷贝拉唑（20 mg）+丽珠得乐（220 mg）+阿莫西林（1000 mg）+克拉霉素缓释片（500 mg），bid×7 d；四联7 d组：雷贝拉唑（20 mg）+丽珠得乐（220mg）+阿莫西林（1000 mg）+ 复方嗜酸乳杆菌（1000 mg），bid×7 d；四联10 d组：雷贝拉唑（20 mg）+丽珠得乐（220 mg）+阿莫西林（1000 mg）+ 复方嗜酸乳杆菌（1000mg），bid×10 d.
1.2.5 胃肠道症状评分 慢性胃炎患者对上腹胀、嗳气、上腹痛、纳差4项症状的严重程度及严重频度评分，十二指肠球部溃疡患者对腹痛、烧灼感、反酸、恶心呕吐、嗳气及腹胀6项症状的严重程度评分，根据积分变化率进行三级疗效评估标准[9]：显效：临床症状消失或基本消失；有效：临床症状有所改善或明显减轻，积分减少50%以上；无效：临床症状无改善或加重，积分减少不足50%；总有效率 = 显效率+有效率.
1.2.6 药物不良反应 按“药物临床试验管理规范”要求进行观察，记录患者服药期间出现的不良反应并评价描述其以下特征：类型、发生时间、持续时间、程度、频度、是否需要治疗、对用药的影响、与用药的关系及结局.指导患者对各种不良反应采取相应的措施
1.2.7 H.pylori 根除效果 治疗结束后停药PPI至少2 wk，停药抗生素至少4 wk后复查尿素呼气试验（14C-UBT），阴性者判断为H.pylori 根除，阳性者判断为H.pylori根除失败.
1.2.8 成本-效果分析 计算成本-效果比（C/E）及增量成本-效果比△C/△E =（C1-C2）/（E1-E2），其中成本C = 每位患者对应方案的总药品费用，效果E = H.pylori根除率（PP分析）作为3种治疗方案的效果衡量标准.统计学处理 统计分析采用SPSS17.0软件完成统计分析.定性资料采用百分数表示，比较采2检验，不符合 2检验条件的用F确切概率法；定量资料的比较采用多个样本均数比较的方差分析（ANOVA检验），P<0.05将认为所检验的差别有统计学意义.
2 结果
2.1 一般情况 3组患者一般情况差异比较无统计学意义（表1）.
2.2 患者症状缓解情况 完成研究的140例患者中，总有效率为77.86%.对照组48例完成患者，总有效率为75%；四联7 d组45例完成患者，总有效率为77.78%；四联10 d组47例完成患者，总有效率为80.85%.3组患者症状缓解情况的比较无显著差异（P>0.05）.
2.3 3组方案 H.pylori 根除率 按PP分析，对照组、四联7 d组和四联10 d组H.pylori根除率分别为87.50%、88.89%、93.62%.按ITT分析，对照组、四联7 d组和四联10 d组H.pylori根除率为79.25%、83.33%、86.27%.3组间根除率无论是PP分析还是ITT分析，均无显著差异
2.4 3组方案不同疾病根除率比较 对照组、四联7 d组及四联10 d组对溃疡患者H.pylori根除率分别为92.59%、92.30%、96.30%；对胃炎患者H.pylori根除率分别为80.95%、84.21%、90.00%.3组间十二指肠球部溃疡患者H.pylori根除率比较，P = 0.87>0.05；3组间慢性胃炎患者H.pylori根除率比较，P =0.82>0.05；均无显著差异.
2.5 药物不良反应发生率 3组患者共有14例患者出现不良反应，主要表现为腹痛、腹泻、腹胀等，症状均较轻微并可忍受或自行缓解，没有因不良反应严重不能耐受而退出者.3组患者不良反应发生率比较 P= 0.54>0.05，无显著差异.
2.6 3组方案成本-效果分析 对照组、四联7 d组及四联10 d组成本分别为322.5元、220.73元和315.32元.成本效果比值以四联7 d组最小，对照组最大；四联7 d组和四联10 d组相对对照组增量比分别为-73.22和-1.17.
3 讨论
一个理想的H.pylori根除方案是[3]：（1）联合用药、疗程为7-10 d；（2）H.pylori根除率>90%；（3）无严重的不良反应，依从性好；（4）耐药发生率低；（5）价格低廉.中国及欧洲均推荐了防止继发耐药，提高H.pylori根除率，建议四联疗法可用于一线治疗.我国第四次幽门螺杆菌感染共识意见公认的标准四联疗法为“PPI+铋剂+阿莫西林+克拉霉素”一线方案，对H.pylori感染患者进行观察，其H.pylori 根除率ITT分析为82.09%，PP分析为88.71%，但H.pylori对克拉霉素的耐药性逐渐增加且国内克拉霉素价格较高，增加了患者的负担.虽然这些方案根除率未达到理想方案的要求，但都为含铋剂的四联疗法用于一线治疗提供了理论依据。
本研究选择耐药率低且价格低廉的复方嗜酸乳杆菌（标准剂量）联合阿莫西林、雷贝美拉唑和枸橼酸铋钾组成四联一线初疗方案根除H.pylori，结果显示3组临床症状缓解率及不良反应发生率在统计学上无明显差异，未出现复方嗜酸乳杆菌所致的严重不能耐受的不良反应.
因此本研究中含复方嗜酸乳杆菌的四联方案中复方嗜酸乳杆菌剂量为3.0g/d，是比较安全的.对照组的根除率低于含复方嗜酸乳杆菌四联7 d组及10 d组；而四联7 d组的根除率低于10 d组；但是四联10 d组，无论是对十二指肠球部溃疡还是慢性胃炎的根除效果都达到了90%，不良反应未见明显增加且价格低廉，这些均达到了理想方案的要求.这可能与复方嗜酸乳杆菌不仅具有较强的杀灭H.pylori的作用，而且不易产生耐药性。我国属于发展中国家，仍然有相当范围的经济落后地区，治疗费用是一个不可忽视的实际问题.成本-效果比值越低，表明产生一份效果所需的成本越低，该方案的实施就越有意义；增量成本-效果比值越低，表明方案产生-增量效果所需的增量成本越低，方案实际意义越大[4].本研究结果显示对照组、四联7 d组和四联10 d组的成本-效果比分别为3.69、2.48和3.37，四联7 d组的比值最低，所需成本最低，其次是四联10 d组，对照组最高，所需成本最高；四联7 d组相对于对照组的增量成本-效果比值为-73.22，四联7 d组相对对照组增加1%效果，成本降低73.22元；四联10 d组相对于对照组组的增量成本-效果比值为-1.17，四联10 d组相对对照组增加1%效果，成本降低1.17元.表明含复方嗜酸乳杆菌的四联疗法，不但能取得相似甚至提高根除率，而且还能降低费用.总之，含复方嗜酸乳杆菌的四联7 d及10 d方案均具有较高的H.pylori根除率，不良反应少而轻微，降低了四联方案的成本，两种方案均为安全、有效、经济的一线治疗方案，符合我国国情，值得临床推广。
参考文献：
[1]王凯娟，王润田G 中国幽门螺杆菌感染流行病学 Meta分析［J］.中华流行病学杂志，2003，3（3）：443-446
[2]姚永莉，张万岱G 幽门螺杆菌与胃癌的关系［J］ 世界华人消化杂志，2001，2（2）：1045-1049
[3]吕农华，祝荫> 幽门螺杆菌耐药的现状与对策［J］> 中华消化杂志.2011，31（1）：66-68
[4]刘东明> 药物经济学的评价方法及应用比较［J］> 中国药房.2009，20（5）：383-384
论文作者:杨乾凤,牛明华,刘杰
论文发表刊物:《健康世界》2015年23期
论文发表时间:2016/2/26
标签：四联论文; 患者论文; 酸乳论文; 阿莫西林论文; 方案论文; 复方论文; 杆菌论文; 《健康世界》2015年23期论文;