（成都中医药大学，四川成都，610072）
摘要：不孕症是涉及全球各个国家育龄夫妇的问题,它已受到全世界的广泛关注。目前我国不孕症患者占育龄人口的12.5%，其数量超过4000万[1]，而且由于工作压力、生活压力的增大以及饮食、环境的变化，其发病率还呈现快速增长的趋势，本文旨在总结吴克明教授在中西医理论指导下治疗因排卵障碍导致不孕的经验，为临床医生诊疗不孕症提供相关思路与方法。
关键词：排卵障碍；不孕症；中西医结合；吴克明
[中图分类号]R271[文献标识码]A文章编号：
吴克明教授、博士生导师，四川省名中医，从事中医和中西医结合妇科学教学、临床医疗和科研工作30余年，擅长用中西医两法诊治妇科常见病和疑难病症，尤对月经病、胎产病、不孕症、女性生殖系统炎症、盆腔包块等疗效独到。笔者攻读硕士学位期间有幸跟师学习，获益匪浅，尤其对吴师治疗不孕症缜密的诊疗思维、独特的治疗方法与卓越的临床疗效深有体会，现根据个人心得将吴师经验总结如下：
1 病因病机
不孕症是指有正常性生活，未避孕1年以上而未能怀孕者。其中从未妊娠过者，即原发性不孕，中医称为“全不产”；曾有过妊娠，以后未避孕1年以上而未再妊娠者为继发性不孕，中医称为“断绪”。《女科证治准绳·求子论》载:“医之上工，因人无子，语男则主于精，语女则主于血，着论立方，男以补肾为要，女以调经为先，而又参之以补气行气之说，察其脉络，究其盈亏，审而治之。”其中调经即包括调理月经周期及促进排卵等。肾为先天之本，元气之根，主一身之生长发育，肾与天癸、冲任、胞宫关系密切，肾气旺盛,天癸按时泌至，冲任脉通盛，妇女才有正常的月经与排卵。故受孕有赖于男女肾气充盛，天癸至，任通冲盛，男精壮女经调，适时和合[2]。中医学认为，种子必先调经，经调则胎孕乃成。排卵功能障碍多因肾虚、肝郁、痰湿内阻等引起，其中以肾虚为主。肾精亏虚，天癸不能按时泌至，冲任不足，胞脉空虚，不能摄精成孕；肾气不足，肾阳不充，蒸腾与气化乏力，或肝气结郁，疏泄失职，气血运行不畅，或痰湿内阻，壅滞胞络，阻遏经隧，均可阻碍卵泡的成熟与排出，终致不孕。
2吴师诊疗经验
《女科正宗·广嗣总论》中说：“男精壮而女经调，有子之道也。”，女子正常的月经来潮必须建立在每月正常排卵的基础上，而肾中阴阳充盛平衡、气血调和、肝脏疏泄功能正常、冲任通盛是卵子正常发育成熟及排出的必要条件。
吴师在临证时特别重视B超下监测卵泡发育及排出情况，B超显示有排卵迹象时指导患者同房试孕，此即“的候”，临床上排卵障碍性不孕诸如多囊卵巢综合征、卵巢子宫内膜异位囊肿、卵巢早衰、未破裂卵泡黄素化综合征等疾病B超表现多为卵泡发育迟缓，甚至不发育，有时表现为卵泡较大但迟迟不能排出。吴师认为上述情况多责之肾虚为本，因虚致瘀，精亏血瘀，冲任受损，胞宫胞脉受阻，卵子缺乏物质基础，不能发育成熟，或因肾气亏虚，肝失疏泄，卵子排出动力不足。故治疗时重在补肾益精，养血活血，在中医名家卓雨农自制方加减苁蓉菟丝子丸（肉苁蓉、菟丝子、覆盆子、枸杞子、桑寄生、熟地、当归、焦艾叶）的基础上减去枸杞、寄生、焦艾叶，加淫羊藿、黄精、乌药、泽兰、山药、山茱萸、鸡血藤、茺蔚子而成，全方共奏补肝肾，养精血，活血调经之效。临证时根据患者病情酌情加减，畏寒肢冷者加巴戟天、补骨脂温补肾阳；下腹隐痛和输卵管通而不畅者，去鸡血藤、山茱萸、泽兰，加大血藤、丹皮、虎杖、皂角刺活血通络。若诊断为多囊卵巢综合征高雄激素血症者，首选达英-35对抗雄激素，3-6个月一疗程，服达英-35期间辨证配伍少量服用知柏地黄丸、加味逍遥丸、通脉大生片、益血生胶囊、定坤丹等中成药以保护卵巢功能；有胰岛素抵抗者给予胰岛素增敏剂二甲双胍片口服以有效降低胰岛素水平。明确诊断为卵巢早衰者，给予“克龄蒙”人工周期替代疗法，6个月为一疗程，同样配合少量中成药治疗。停激素药后服用中药汤剂及中成药，并嘱患者适时自测排卵试纸，出现阳性后再B超监测卵泡，见到大卵泡或有排卵迹象则指导患者试孕，试孕1周以上查血激素以便第一时间确定是否妊娠或排卵。一旦确定妊娠，则动态监测血清E2、P、β-HCG，并适时作腹部B超。妊娠4—8周期间，若β-HCG值72小时增长速度＜100%，须警惕宫外孕。妊娠4—12周期间，若孕酮值低于25ng/ml，提示妊娠预后不良，则需采取中西医结合保胎治疗。吴师诊疗思路缜密，临证每获良效。
吴师临证时常在药物治疗的同时，指导患者注意生活调摄，从饮食、情绪、生活方式等方面加以改善，并总结为24字方针，即“生活规律，减轻压力，保证休息，不吃垃圾（食品），适当运动，控制体重”，每每患者就诊时吴师必定会向患者强调，现代女性工作压力、生活压力较大，且饮食不合理，长期如此必会出现病态。吴师的24字方针契合中医学未病先防、既病防变的“治未病”思想。
吴师认为作为一个中医妇科专科医生，深刻理解并掌握中、西医妇科理论知识同等重要，因此在临床上坚持“能中不西，衷中参西，中西整合，提高疗效”的原则，善于有机整合中西医两法，同时强调“先议病，次议证，再议法，后议药”，辨病诊断与辨证论治巧妙结合，分清疾病和病症的核心病机、基本病位、发展阶段、轻重程度和标本缓急，才能扬长避短、优势互补，提高临床疗效，减轻患者的痛苦。
典型案例
患者甲，女，30岁，G0，未避孕，有生育要求。2014-10-18以“月经推后16年，未避孕未孕5年”为主诉就诊。14岁初潮，月经周期1-8月，经期6天，平素月经量中，色红，偶有血块，经前乳胀，经期小腹隐痛不适。LMP：2014-9-2，6天净。PMP：2014-6-19，6天净(黄体酮撤血)。白带无异常。自诉男方精液正常，夫妻双方有正常性生活。现症见：口干口臭，怕热，动则汗出，大便不成形，余无不适。舌红，苔薄黄，脉细。今日外院B超示：子宫大小约3.3×4.4×3.8cm，内膜厚约0.6cm，右卵巢大小3.5×2.9×4.0cm，其内探及2.4cm囊实性混合性占位，未见明显血流信号；左卵巢大小2.9×1.8×2.1cm，內见多个卵泡，最大约0.6cm。中医诊断：①不孕症；②月经后期；③癥瘕。西医诊断：①原发不孕；②月经稀发；③右附件混合性占位待诊。辨证：肾阴不足、痰瘀互结证。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆处理：知柏地黄丸+康妇炎胶囊+散结镇痛胶囊（两两相配，每天3次，以下中成药服法均同此）
二诊（2014-10-28）：停经近2月。现症见：口干口臭，咽中夹痰，精神差，易疲劳，余尚可。舌淡红，苔薄白，脉细。今日查血：E2:60.69pg/mL，P:1.09ng/mL，FT:5.37pg/mL；CA125:66.39U/mL，CA199:6.82U/mL。我院B超示：子宫前后径约3.3cm，内膜单层厚约0.3cm，双卵巢探及数个小卵泡，最大约0.6×0.4cm。右附件区探及2.1×1.7cm无回声团，其内探及1.2×0.8cm稍强回声团。诊断同前。处理：①甲羟孕酮 4mg bid×7天；②散结镇痛+宫瘤清胶囊。
三诊（2014-11-18）：LMP（甲羟孕酮撤血）：2014-11-9，至今未净，现量少，色稍暗。现症见：口干口腻，晨起喉中夹痰，色黄，易疲倦，大便不成形，解不尽感，小便调。舌红，边有齿痕，苔薄黄，脉细。诊断同前。处理：①新加苁蓉菟丝子丸（肉苁蓉、菟丝子、覆盆子、淫羊藿、乌药、茺蔚子、法半夏、泽兰、山药、生地黄、沙苑子、生山楂各15g，当归10g，瓜蒌皮20g，6付，水煎，2日1剂；②控制体重；③杞菊地黄丸+通脉大生片+定坤丹（两两配服）。
四诊（2014-11-29）：LMP：11-9，9天净，量少。现症见：口干，上半身发热，易出汗，小便有异味，大便稀溏，舌淡红，苔白腻，脉沉细。今日B超：宫大3.6cm，内膜单层厚约0.4cm，双卵巢探及十数个小卵泡，最大约0.6×0.4cm。右附件区探及2.2×1.8cm无回声团，其内探及1.2×0.8cm稍强回声团。中医诊断同前，西医诊断：①PCOS? ②原发不孕；③右卵巢畸胎瘤？处理：①明早8点空腹查胰岛激素全套；②散结镇痛胶囊+通脉大生片+杞菊地黄丸（两两配服）。
五诊（2014-12-8）：病史同前。今日B超：宫大3.3cm，内膜单层厚约0.35cm，右卵巢大小3.3×2.5×2.0cm，其内探及1.2×0.9cm稍强回声团。左卵巢大小2.9×1.8×1.4cm，双卵巢探及十数个小卵泡，最大约0.7×0.5cm。今日血激素：P:0.76ng/mL，HCG—β＜:0.1mIU/mL，CA125:62.06U/mL。胰岛素全套:空腹INS:10.87mIU/L，1hINS:97.03mIU/L，2hINS:48.10mIU/L，3hINS:38.33mIU/L，空腹C肽:0.646nmol/L，2小时C肽:2.500nmol/L，抗胰岛素抗体0.87%。诊断：①PCOS-轻度高胰，余同前。处理：①新加苁蓉菟丝子丸加减，前方去法半夏、生山楂、瓜蒌皮，易生地为熟地，加鸡血藤、浙贝各15g，土鳖虫10g，6付，煎法同前；②二甲双胍片0.5g，qd，与饭同服；③散结镇痛+知柏地黄丸+通脉大生片（两两配服）；④10天后B超测卵。
六诊（2014-12-18）：病史同前，今日B超：宫大3.6cm，内膜单层厚约0.55cm，右卵巢及1.6×1.1cm稍强回声团。左卵巢及1.8×1.6cm欠规则无回声团。今日血激素：E2:204.1pg/mL；P:0.84 ng/mL；HCG-β:＜0.1mIU/mL。诊断：宫内膜薄-高雌低孕,余同前。处理：①今日同房试孕；②黄体酮胶丸0.1g,bid；③散结镇痛+宫瘤清+内异康复片（两两配服）；④二甲双胍继服；⑤控制体重；⑥1周后复诊。
七诊（2015-1-12）：患者未按要求复诊。现症见：乳房胀痛，偶有小腹隐痛，小便黄，大便不成形，晨起咽中夹痰，纳眠可。舌淡红，苔薄白，脉滑。今日血激素：E2:468.90 pg/mL；P:17.59ng/mL；HCG-β:＞1000mIU/mL。中医诊断：早早孕—胎动不安（肾虚胎元不固证）。西医诊断：①PCOS（轻度高胰）；②早早孕-孕酮较低？处理：①地屈孕酮片10mg，口服，Bid；②黄体酮注射液40mg，肌注，qd；③1周后复诊。后来患者分别于2015-1-19查血激素：E2:302.0 pg/mL；P:23.4ng/mL；HCG-β:19138mIU/mL；2015-1-26查血激素：E2:414.30pg/mL，P:17.71ng/mL，HCG-β:37566.0mIU/mL，治疗均同前。
十诊（2015-2-2）：病史同前，今日血激素：E2:572.30 pg/mL；P:30.19ng/mL；HCG-β:69615.0mIU/mL。腹部B超示：宫大4.4cm，孕囊约2.5*1.4cm，胚芽长约1.1cm，胎心搏动正常。右附件2.6*2.3cm无回声团，内见1.7x1.1cm稍强回声，余（-）。诊断：宫内早孕-单活胎，余同前。处理：①地屈孕酮片10mg，Bid；②黄体酮胶丸0.1g，bid；③10天后复诊。
十一诊（2015-2-12）：病史同前，今日血激素：E2:1486.0 pg/ml；P:52.65ng/ml；HCG-β:125791.0mIU/mL。治疗同前。随访至孕3+月时患者于正规产院建档。
诊疗思路分析：本例患者平素月经推后，结合B超及胰岛素结果，诊断为PCOS，其影响正常孕育的主要原因是持续无排卵，吴师认为PCOS的基本病机是肾虚血瘀，故用新加苁蓉菟丝子丸配合中成药以补肾益精，养血活血，佐以理气通络，促进卵泡的发育及排出；针对轻度胰岛素抵抗，稍用二甲双胍有效降低胰岛素。当发现患者妊娠后，动态监测HCG-β、E2和孕酮水平，选用地屈孕酮、黄体酮针剂或胶丸及时保胎治疗，此点对于排卵障碍性不孕的患者尤为重要，至少需要保胎到妊娠三个月以上，才嘱其到产科建档定期产前检查。
结语：不孕症的病因有很多，而女方因素中排卵障碍约占25%～35%，这是中西药物治疗具有优势的不孕症类型。此外尚有输卵管异常、盆腔粘连、子宫肌瘤、子宫内膜病变、子宫内膜异位症、卵巢肿瘤、生殖道发育畸形及男方因素等诸多原因，故治疗不孕症首要是查找病因，明确诊断，对因对症处理，不可拘泥，方可奏效。
参考文献：
[1]李晖，朱姝娟，晏春丽等.不孕症女性社会支持、羞愧感、自尊与负性情绪的关系探讨[J].中国全科医学，2012,15（2）：425-427.
[2]罗元恺.罗元恺论医集[M].北京：人民卫生出版社，2012.
收稿日期：2015-11-04
论文作者:刘利娟, 孙荪 黄英 吴克明
论文发表刊物:《健康文摘》2015年12期
论文发表时间:2016/4/27
标签：卵泡论文; 卵巢论文; 不孕症论文; 患者论文; 激素论文; 回声论文; 胰岛素论文; 《健康文摘》2015年12期论文;