北京军区总医院康复医学科（北京 100700）
【摘要】 冠心病是一种由冠状动脉器质性(动脉粥样硬化或动力性血管痉挛)狭窄或阻塞引起的心肌缺血缺氧(心绞痛)或心肌坏死(心肌梗死)的心脏病，亦称缺血性心脏病。2008年我国政府公布的资料显示，我国老年人有1.6亿，随着我国人口的老龄化，心血管病发病率和病死率逐年上升，冠心病是其中的主要杀手。WHO全球疾病负担研究结果预示，2020年中国因心血管疾病死亡的人数将达400万/年。冠心病已成为目前世界范围内死亡、致残和使患者丧失工作能力，降低生活质量的主要原因之一。因此应强调多因素、多环节进行干预，只有治疗方案的选择因人而异及联合治疗，患者才能最大程度获益。现对冠心病的中西药物治疗做一概述。
【关键词】
冠心病中西药物治疗
［中图分类号］R969．２［文献标识码］A［文章编号］1810－5734(2013)12－56－02
1冠心病的西药治疗
1.1抗血小板治疗
抗血小板治疗是冠心病预防与治疗的关键，抗血小板药物的疗效人群个体化差异很大，部分患者在服用抗血小板药物后不能达到足够的血小板抑制.程度，被称作“阿司匹林或氯吡格雷抵抗”，因而冠心病治疗中的最佳剂量和新塑抗血小板药物的开发成为现在研究的重点，部分研究结果［１］显示:替罗非班组患者PCI术后1h ST段回落>3mm者的比例明显高于对照组(44.3%:36.6%, P=0. 026 )，而且替罗非班组患者PCI术后30天时严重心血管不良事件也要明显低于对照组(26.0%:33.3%,P=0.013)，同时替罗非班并没有增加患者严重出血事件的发生率(2.9%:4.0% ,P=0.363)。表明对于拟行直接PCI治疗的STEMI患者，尽早应用高剂量替罗非班治疗，有助于改善患者的临床预后且不会增加出血事件的发生率。2009年有2项新型抗血小板药物临床研究结果也令人耳目一新，替卡格雷洛是第l个可逆的P2Y12 ADP受体抑制剂，可快速抑制ADP诱导的血小板聚集。其3期临床试验PLATO在18624例ACS患者中随访12个月比较了替卡格雷洛(首剂180mg，维持90mg/d 与氯毗格雷(首剂300mg，维持75mg/d)的疗效，结果表明前者显著降低了血管性死亡(P = 0. 005)和心肌梗死(P = 0. 001 )的发生率，脑卒中与大出血的发生率无显著变化，但增加了非CABG患者的出血率(P=0.03)。另一种新药坎格雷洛同样是可逆的P2Y12 ADP受体抑制剂，但该药为静脉制剂，在CHAMPION -PCI研究中5362例行PCI的患者静脉应用坎格雷洛［首剂30mg/kg，继之40mg/( kg?min〕或安慰剂，2-4h后改为口服氯毗格雷600mg并观察48h，结果表明，坎格雷洛组终点事件(死亡，心肌梗死和再血管化)没有降低，但支架内血栓和死亡降低(P=0.02),输血率未增加。
1.2抗凝药物治疗
新的进展主要集中于新型抗凝药物的研发:TSAR - REACT 3研究对比了直接凝血酶抑制剂比伐卢定［２］和普通肝素用做PCI辅助抗凝药物时的临床效果，共入选4570名拟行PCI治疗、肌钙蛋白阴性的冠心病患者，结果显示，比伐卢定组.术后30天死亡、心肌梗死、靶血管.血运重建(TVR)等联合事件的发生率［3］与普通肝素组基本相近，但比伐卢定组住院严重出血事件的发生率要明显低于普通肝素组(3. l%:4.8%,P= 0. 008 )，即比伐卢定降低了PCI患者住院期间出血事件的发生率，但未减少严重心脏不良事件。在合并心房颤动的老年冠心病患者的抗凝治疗上，正在进行临床试验的药物有口服抗凝药物利伐沙班(riv aroxaban，拜瑞妥)和达比加群(dahigatran)RECORD试验证明了利伐沙班预防术后静脉血栓栓塞事件的有效性和安全性。抗凝治疗可以降低心房颤动患者病死率已成为共识，但是应用华法林抗凝需要频繁监测限制其应用。新型抗凝药物不需要监测有望改变心房颤动抗凝比例低这一现状，不过新型抗凝药物在心房颤动患者中应用的安全性和有效性需要进一步评价。RE一LY研究证实达比加群有益于心房颤动患者卒中的预防，此研究在 18113名心房颤动患者1年随访期中比较了两种剂量达比加群醋与调整剂量华法令的疗效和安全性，结果表明，达比加群醋150mg/d明显降低脑卒中危险性34%，而110mg/d在预防脑卒中方面与华法林疗效相当，但是主要出血事件明显减少(P=0.003)，显示了良好的应用前景。
1.3调脂药物治疗
调脂治疗是指对高密度脂蛋白、胆固醇、甘油三酯这三个指标进行调节，以提高高密度脂蛋白，降低胆固醇和甘油三酯，从而稳定冠状动脉病变处脂质斑块，防止其破裂及斑块继续增大，甚至使脂质斑块消减。目前提倡用他汀类药物，常用药物有：洛伐他汀(20mg／d)、普伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、吉非贝齐、烟酸等。国际大型临床研究不断展示冠心病患者从他汀类药物调脂治疗中获益的循证医学证据。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆日本成人高胆固醇血症一级预防(MEGA)研究和中国冠心病二级预防研究(CCSPS)给予我们重要启示，对于轻中度胆固醇升高的东方人群，应用常规剂量他汀治疗，能安全有效地降低冠心病事件危险。老年患者的血脂水平比年轻患者多降低3%一5%。只需增加半倍剂量他汀就可使老年患者获得年轻患者增加一倍剂量所达到的使LDL-C降低6%的疗效［4］。2009年欧洲心脏病学会(ESC)年会公布了最新JUPITER研究老年亚组分析结果。这项分析以5695例}o岁或以上的患者为研究对象，结果显示，老年患者服用他汀类药物，其心血管风险降低结果同其他患者一致，且安全性同样良好。此项亚组分析进一步巩固了瑞舒伐他汀的安全性优势，即便是在老年人群中，积极降脂治疗仍可带来更多的获益，且安全性较好。
2 冠心病的中药治疗
2.1 中医辨证治疗
冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病，是冠状动脉粥样硬化导致管腔狭窄，冠状动脉供血不足，心肌急性、短暂性缺血，缺氧引起的临床综合征［5］。属于中医学“胸痹”、“心痛”、“真心痛”等范畴。冠心病辨证分型［6］，多见心血瘀阻型：心胸阵痛，如刺如绞，固定不移,入夜为甚，伴有胸闷心悸，面色晦暗。舌紫暗或有瘀斑，舌下络脉青紫，脉沉细或结代，血府逐瘀汤加减；胸阳不振型：心胸痛如缩窄，遇寒而作，形寒肢冷，胸闷心悸，甚则喘息不得卧。舌质淡，苔白滑，脉沉细或弦紧，栝蒌薤白半夏汤加味；心气虚弱型：心胸隐痛，反复发作，胸闷气短，动则喘息，心悸易汗，倦怠懒言，面色恍白。舌淡暗或有齿痕，苔薄白，脉弱或结代，保元汤加减；肝气郁滞型：因生气犯病，胸痛加剧，自觉憋闷气短，善太息，腹满。舌淡红，苔薄黄 ，脉弦。柴胡疏肝饮加减。
2.2 中药制剂治疗
中药治疗冠心病最具影响力的代表药物麝香保心丸具有较明显的促血管生成活性，能促进牛肾上腺微血管内皮细胞增殖并形成管腔结构。研究发现，麝香保心丸能促进实 验性心肌梗死大鼠心脏的微血管内皮细胞增殖并形成管腔结构，增加心肌血管面密度，同时，使心梗面积显著减小。还有丹参片、丹参注射液、速效救心丸、地奥心血康血栓、心脉宁胶囊?、心可舒丸?、参桂胶囊、心通口服液、心元胶囊、血脂康、通心络胶囊，及具有“扩冠”效应的单味中药黄芪、麦冬、人参、绞股蓝、川芎、刺五加、丹参、三七、葛根、山楂、决明子、毛冬青等，临床用于冠脉斑块具有很好的预防、消退和稳定的作用。黄芪皂苷能使缺血再灌注大鼠心脏的主动脉压、左室收缩压 一左室内压最大变化速率显著下降，而使左室舒张末期压、等容舒张期心室内压下降的时间常数(T值)显著升高 。麦冬总皂苷可保护缺血性心肌超氧化物歧化酶(SOD)的活性，减少心肌丙二醛(MDA)的合成，明显降低大鼠心肌缺血血清的血清肌酸激酶(cK)水平和心电图 sT段变化 。绞股蓝总皂甙中的绞股蓝甙VII、III、iV、XI1分别为人参皂甙Rd、Rb、Rb2、F2。绞股蓝总皂甙能对抗氧自由基对心脏的损伤，保护心肌细胞膜的完整性，改善急性缺血心肌的舒张功能。以补益气血 ，行气止痛为主要功效的制剂多以皂苷类中药为方中主药。有学者7在川芎嗪组采用北京第四制药厂生产的盐酸川芎嗪注射液120～160mg加入5％葡萄糖注射液300～50Oral，每日静点1次，14天 为 1 疗程 。刺五加组 采用黑龙江省完达山制药厂生产的刺五加注射40～6Oml，加入5％葡萄糖注射液300～500ml，每日静点1次，14天为1疗程。两组均治疗1个疗程 。孙国栋8等研究发现一些中药在治疗冠心病时能在细胞和基因水平发挥干预作用。陈凤萍9］通过实验研究发现，中药主要通过影响脂质代谢，抗脂质过氧化，抑制冠脉的炎症反应，改善血液流变学，抑制血管平滑肌增生，影响血管活性物质的释放等不同途径来改善心肌缺血和保护心肌细胞。
参考文献
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［9］陈凤萍.中药治疗冠心病机理研究［J］.吉林中医药，2008,28(6)：444-445.
论文作者:蒋金鹏 车媛 刘洪武
论文发表刊物:《中国医药卫生》2013年第12期供稿
论文发表时间:2014-3-3
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