重庆医科大学附属大学城医院，重庆市 401331；
摘要：目的 了解重庆市九龙坡地区慢性阻塞性肺疾病患者肺康复的经济负担以及影响因素，为慢阻肺患者肺康复相关策略制定提供经济学依据。方法 通过整群抽样的方式抽取重庆市九龙坡区重庆医科大学附属康复医院接受康复治疗的71名慢阻肺患者，对患者一般资料、疾病史、疾病经济负担、预防康复情况进行调查。结果 慢阻肺患者肺康复年度疾病经济负担中位数为16369.71元，直接经济负担占73.69％，间接经济负担占26.31％。影响肺康复经济负担的独立因素为慢阻肺患者综合评估等级，等级越高，患者经济负担越重。结论 探讨具有成本效益的慢阻肺患者可负担的肺康复方案，稳定患者病情稳定，延缓疾病进程，是减轻慢阻肺患者肺康复疾病经济负担的有效方式。
关键词：COPD；肺康复；疾病经济负担；影响因素；干预措施
慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease ,COPD，简称慢阻肺）是一种以持续气流受限且呼吸困难呈进行性发展为特征的慢性呼吸系统疾病[[[[1]Group T A P C R. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: An Asia–Pacific perspective[J]. Respirology, 2005, 10(1):9-17.]]]。目前，慢阻肺已成为全球重要的健康问题，每年受COPD困扰的患者多达6亿[[[[2]Lozano R, Naghavi M, Foreman K, et al. Years lived with disability (YLDs) for 1160 sequelae of 289 diseases and injuries 1990–2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010[J]. Lancet, 2012, 380(9859):2163–2196.]]]。慢阻肺是一种慢性致残性疾病，具有病程长，共患病多，复发率高等特点，且病情呈进行性发展，不仅严重影响患者身体健康，长期高额的疾病治疗相关费用，也给患者家庭和社会带来沉重的疾病经济负担[[[[3]Patel J, Dalal A, Nagar S. Indirect costs in chronic obstructive pulmonary disease: A review of the economic burden on employers and individuals in the United States[J]. International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, 2014.]]]~[[[[6] Clinical, humanistic, and economic burden of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) in Canada: a systematic review[J]. BMC Research Notes, 2015, 8(1):464.]]]，已成为目前重要的公共问题。肺康复对COPD患者的益处已经得到各个国家专家的共识[[[[7] McCarthy B, Casey D, Devane D, Murphy K, Murphy E, Lacasse Y. Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 2. Art. No.: CD003793. DOI: 10.1002/14651858.CD003793.pub3.]]]，但肺康复的成本效益在很大程度上仍然未可知，研究COPD患者肺康复的疾病经济负担，分析影响肺康复疾病经济负担的影响因素对于为卫生决策者制定合理的政策和干预措施，合理有效的分配有限的医疗资源、减轻患者疾病经济负担具有重要的意义。本研究在重庆市九龙坡区开展了COPD患者肺康复疾病经济负担调查，并分析了其影响因素，现将结果报告如下。
1对象与方法
1.1调查对象 九龙坡区71例进行肺康复的COPD患者。
1.2方法 本研究选取2017年1月~2018年12月之间重庆市九龙坡区COPD进行肺康复治疗患者进行横断面调查。纳入标准：①根据2017年慢阻肺诊断的诊断标准[[[8]Vogelmeier C F , Criner G J , Martinez F J , et al. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Lung Disease 2017 Report[J]. Archivos de Bronconeumología, 2017, 53(3):557.]]明确诊断为COPD的患者；②患者有肺功能检测记录；③病人或家属能够提供近一年内完整的病历记录和治疗相关费用；④患者或患者家属意识清楚，语言表达力正常沟通无障碍，并且自愿参加本次研究；⑤在重庆市九龙坡区连续居住1年以上。排除标准：①患者本人和/或家属不愿意参与本次调查；②未参与肺康复治疗的患者；③失访的患者；④精神障碍、严重认知障碍、严重疾病者。
1.3调查方法与内容 自行设计问卷收集重庆医科大学附属康复医院2017.01~2018.12参与肺康复的COPD患者共71例。心肺康复科将患者基本信息报给慢病管理科，慢病管理科将患者信息汇总，由笔者与慢病管理科工作人员进行调查。调查采用查阅资料、现场访谈和电话访问结合的方式，患者的疾病治疗情况和直接经济负担相关费用采取翻阅病案和调取医疗保险中心信息的方式进行；患者的一般情况、疾病史和间接经济负担相关费用采取患者面对面访和电话访问的方式进行。调查包括患者一般资料调查，疾病信息调查，预防与康复情况调查，疾病经济负担调查。
1.5 疾病经济负担 由直接经济负担和间接经济负担组成[[[9] 崔朋伟,刘娜, 段招军.疾病经济负担研究进展[J].中国预防医学杂志,2016,17(08):612-616.]]。直接经济负担指因预防、诊疗及康复慢阻肺过程中所直接消耗的各种经济资源。疾病间接经济负担是指间接花费或由于疾病、伤残、死亡导致劳动力有效工作时间的减少和工作能力与工作能力与工作效率的降低，引起家庭和社会当前价值和未来价值的损失。
1.6统计学处理 本调研所有数据均采用Excel进行收集，运用SPSS19.0统计软件进行处理。计量资料采用均数±标准差或中位数及四分位数（25%-75%位数），计数资料以频数表示。计量资料组间比较采用独立样本t检验，无序计数资料主要采用(校正)x2检验或Fisher精确概率法，单组有序等级资料采用非参数秩和检验。应用Logistic回归分析对疾病经济负担的影响因素进行分析。P＜0.05差异有统计学意义。
2结果
2.1 COPD患者一般资料 71例患者中，男性患者有49例，女性患者有22例，平均（77.06±10.403）岁，其中60岁以上老年人有67例，占94.37%；婚姻状况为全部在婚；受教育程度以文盲、小学及初中为主，分别占18.3%、52.1%；家庭月平均收入以4000~6999元/月和7000~9999元/月为主，所占比例相同均为32.4%；医疗保险方面，50例患者为城镇医疗保险，所占比例最大为70.4%；慢阻肺综合评估D组有39例，占54.9%，所占比例最大。
2.2 疾病经济负担
2.2.1 肺康复疾病经济负担 71名COPD患者肺康复的疾病经济负担中位数为16369.71元，其中直接经济负担中位数为10794.31元，间接经济负担中位数为5115.00元；患者疾病经济负担费用总和中，直接经济负担占73.69％，间接经济负担占26.31％。见表1。
2.2.2肺康复直接经济负担构成 COPD患者肺康复近一年门诊人均费用为3554.61元。主要包括3个项目，其中药品费所占比重最高，随后分别是检查费和挂号费。见表2。COPD患者肺康复人均住院费用为14499.87元。主要包括11个项目，其中西药费所占比重最高，随后分别是治疗费、化验费、检查费、床位费、中成药费、卫生材料费、诊查费、护理费、其它和用血补偿金。见表3。
2.2.3 肺康复间接经济负担构成及排序 COPD进行肺康复患者间接经济负担人均费用6447.08元。主要包括6个项目，其中营养费所占比重最高，随后分别是辅助用具费、陪护费、交通费、家属误工费和本人误工费。见表4。
2.2.4 肺康复经济负担的影响因素分析 以调查对象肺康复疾病经济负担的第50位百分数（中位数）为界，将调查对象划分为高负担组和低负担组；高负担组赋值为１，低负担组赋值为０。计量资料采用独立样本t检验（正态分布资料）；计数资料采用(校正)x2检验或Fisher精确概率法；等级资料采用非参数秩和检验。单因素结果分析显示：结果显示高负担组和低负担组组间医疗保险类型、有无运动治疗、排痰训练、无创通气氧疗的差异有统计学意义，高负担组和低负担组组间慢阻肺综合评估分组的差异有统计学意义。见表5。
注：a校正卡方检验，b非参数秩和检验，cFisher精确概率法
表5 COPD患者肺康复疾病经济负担的单因素分析
Table 1 univariate analysis of the economic burden of pulmonary
rehabilitation of COPD patients
将单因素分析P<0.05的因素进行多因素Logistic回归分析，其中医疗保险类型设置哑变量，以城镇医疗保为参考。方法选择逐步进入法，进入和排除标准分别为0.05和0.10，结果如下：慢阻肺综合评估分组是疾病经济负担的独立影响因素，慢阻肺综合评估等级越高，疾病经济负担越重。见表6。
表6 肺康复疾病经济负担影响因素的多因素Logistic回归分析
Table 6 multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of economic burden of pulmonary rehabilitation
3讨论
3.1 慢阻肺患者肺康复疾病经济负担较重
根据重庆市九龙坡区国民经济与社会发展统计公报数据显示，按九龙坡区2017年常住人口计算，全年人均地区生产总值为93545元。本研究样本人均经济负担为16369.71元，占人均地区生产总值17.5%。2017年全国卫生总费用投入仅占GDP的6.2%，本研究样本人群的疾病经济负担所占比例已远超过国家对疾病防治投入经费的平均水平，可见COPD对社会造成了巨大的疾病经济负担。本次接受调查对象的人均直接经济负担为10794.31元，不管是住院费用还是门诊费用，购买药品支出所占比例最大，其次是治疗费和化验费，这与徐满[[[10]成华区慢性阻塞性肺疾病患者疾病经济负担及其影响因素调查[J]. 预防医学情报杂志, 2013, 29(10):889-892.]]等人关于成华区COPD患者疾病经济负担研究结果不一致，本研究治疗费用所占比例较大可能与肺康复致治疗部分的费用增加有关。人均间接经济负担为5115.00元，营养费支出所占比例最大，其次是购买辅助用具支出和陪护费。重庆市九龙坡区2017年全区人均可支配收入34940元，直接经济负担所占比例为30.77%，间接经济负担所占的比例为14.64%，所占比例较大，可见肺康复给患者家庭带来了沉重的经济负担。国内一项大型的COPD患者疾病经济负担调查发现, COPD患者年人均疾病经济负担为20107.58元[[[11] 李建, 冯芮华, 崔月颖, 等.我国三级医院药物治疗慢阻肺患者的经济负担分析[J].中国卫生经济, 2015, 34 (9) :66-68.]],远高于本次研究，但基于各个地区人群基本情况差异，医疗水平、物价等各方面的差异，与本研究之间的比较没有太大参考价值。
3.2 慢阻肺患者肺康复疾病经济负担影响因素
本次研究发现，慢阻肺综合评估分组是肺康复经济负担的独立影响因素，慢阻肺综合评估等级越高，经济负担越重，与COPD患者疾病经济负担的影响因素一致[[[12] 黄娟. 北京市某三甲医院慢性阻塞性肺疾病住院患者直接经济负担影响因素分析[J]. 医学与社会, 2015, 28(7).]]。慢阻肺综合评估的等级与COPD患者急性加重的风险和气流受限程度相关，等级越高，急性加重的风险越高，由此可以推断肺康复的经济负担与COPD患者急性加重次数和疾病严重程度相关。COPD患者急性加重是患者急诊入院和再入院的重要影响因素[[[13] Maddocks M, Kon SS, Singh SJ, et al. Rehabilitation following hospitalization in patients with COPD: Can it reduce readmissions? [J]. Respirology, 2014, 20 (3) :395-404.]]，严重影响患者的生存质量，使得疾病经济负担居高不下。本研究发现住院相关费用占直接医疗费用的主要部分，因此，控制患者的急性加重，减少患者的住院次数，将直接影响患者的经济负担。
3.3 小结
综上所述，COPD患者肺康复疾病经济负担较重，慢阻肺综合评估分组即COPD患者急性加重次数和气流受限程度是肺康复的独立影响因素，稳定和患者病情，延缓疾病进程，可以有效减轻患者的疾病经济负担，提高患者的生存质量，减少医疗资源的消耗。本研究为肺康复卫生经济学研究提供了证据，有助于卫生决策者制定相应的卫生政策和规划。未来的研究可以对康复程序和方案进行质量控制，探讨降低经济负担的有效干预措施，以便于单中心的研究成果能够尽快在专业的中心进行示范推广，合理有效地分配有限的医疗资源，减轻患者的疾病经济负担。
参考文献
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[6] Clinical, humanistic, and economic burden of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) in Canada: a systematic review[J]. BMC Research Notes, 2015, 8(1):464.
[7] McCarthy B, Casey D, Devane D, Murphy K, Murphy E, Lacasse Y. Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 2. Art. No.: CD003793. DOI: 10.1002/14651858.CD003793.pub3.
[8]Vogelmeier C F , Criner G J , Martinez F J , et al. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Lung Disease 2017 Report[J]. Archivos de Bronconeumología, 2017, 53(3):557.
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[12] 黄娟. 北京市某三甲医院慢性阻塞性肺疾病住院患者直接经济负担影响因素分析[J]. 医学与社会, 2015, 28(7).
[13] Maddocks M, Kon SS, Singh SJ, et al. Rehabilitation following hospitalization in patients with COPD: Can it reduce readmissions? [J]. Respirology, 2014, 20 (3) :395-404.
论文作者:张春丽 张宏英
论文发表刊物:《世界复合医学》2019年第03期
论文发表时间:2019/6/12
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