（广西水电医院放射科 广西南宁 530219）
一、病历摘要：患者男性，56岁，因反复咳嗽、咳痰3月，伴胸痛、胸闷，咳粘液浓痰，时有发热，最高38℃，抗炎效果不佳，外院诊断诊断慢性肺脓肿。入院后行平片及CT平扫检查。诊断右上肺脓肿，肺癌待排除，自述于曾于乡镇卫生院抗炎治疗，具体用药不详，既往无特殊病史。体格检查：两侧胸廓对称，右上肺扣实音，两肺呼吸粗，两肺可闻及少量啰音，实验室检查无阳性发现。
二、平片及CT检查所见：
右肺上叶前段见一大小约4.7cm×3.7cm×4.3cm的软组织块影，边缘不规则，内见一大小约2.4cm×2.4cm×2.1cm的空洞影，内壁不规则，内见多个壁结节，未见钙化及脂肪密度影，未见明显分叶及毛刺，周围未见卫星病灶，邻近胸膜受累，右第2、3前肋骨皮质不连。右中叶内侧段及左肺下叶舌段见少许斑片状影，边缘欠清；余肺叶未见异常。气管、支气管通畅，肺门、纵隔未见肿大淋巴结影。双侧胸膜腔未见积液。
三、诊断及诊断依据：
本病例肿块具有以下特点：（1）男性，56岁，左肺上叶前段肿块；(2)肿块未见明确分叶及毛刺；（3）肿块密度不均匀，见一巨大薄壁空洞，内未见气液平面，未见偏心小斑点钙化影；（3）空洞内外壁可见结节；（4）肿块累及相邻胸膜，右侧第2、3前肋受累。上述征象提示肿块虽然没有分叶及毛刺等典型周围型肺癌征象，但该肿块出现的大于2.00cm大空洞、局限性壁结节、累及相邻胸膜、右侧第2、3前肋受累等特征，还是要考虑恶性占位性病变，故首先诊断为“右肺上叶周围型肺癌，累及右前外侧胸壁、第2、3前肋可能性大。”病理诊断为“（右上肺）高分化鳞状细胞癌，肿物大小6.0cm×6.0cm×2.5cm，侵犯胸膜及胸壁横纹肌，支气管残端无癌残留”。
四、讨论
（1）空洞型肺癌又叫肺癌空洞，是周围型肺癌的一个特殊类型，发病年龄多较大，一般为45岁左右，鳞癌多见，临床多以咳嗽、咳痰作为首发症状，部分病例可有间断性咯血或发热病史。空洞型肺癌的发生机制尚不清楚，一般认为，癌细胞沿肺泡或肺泡间隔不规则生长，形成肿块。不规则生长的癌性肿块内常供血不足，易产生缺血坏死，当肿瘤细胞侵犯相邻支气管，引流出坏死物质，形成空洞，也有学者认为，癌性空洞的形成可能与病变生长方式及病变内不断生长的溶酶有关。［1］
（2）周围型肺癌指肺癌发生于肺段或肺段以下支气管的肺癌，可见于多种组织类型肺癌，以细支气管肺泡癌和鳞癌多见，也可见于鳞癌和小细胞癌等类型肺癌。周围型肺癌以圆形、卵圆形或不规则形结节或肿块，绝大多数成分叶状，周围可见短毛刺，棘状突起，肿块内可见空泡征，有时可以见到支气管截断征象。周围型肺癌中，空洞发生率并不是太高，有学者统计，周围型肺癌空洞发生率为2%～16%，其中鳞癌占80%，腺癌和大细胞癌占20%。［2］周围型肺癌空洞多为偏心后壁小空洞，一般来说，周围型肺癌直径小于2.0cm者很少发生空洞，肿瘤直径越大，空洞发生率相对提高，这可能与肿瘤坏死液化有一定关系。癌性空洞壁较厚。壁内缘凹凸不平，可见壁结节，一般壁厚超过16mm者多为恶性，小于4mm者则多为良性。［3］壁结节对于空洞型肺癌诊断具有较大特征性表现；也有少数肿瘤可液化可形成薄壁，此种空洞型肺癌与结核在影像表现上较难鉴别。
（3）肺癌空洞壁强化明显，肺癌强化净增30.45 ±12.15Hu，明显高于良性结节14.57±11.43Hu恶性结节增强后CT值升高呈速生速降型，大约2min形成强化高峰，然后迅速下降，而良性结节特别是结核球增强后CT值缓慢上升，无明显峰值出现。有文献报到，认为强化值≤15Hu作为判断良性结节的阈值[4]，高于15HU则为恶性结节，对孤立性结节的良恶性鉴别有较高的准确性。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆以强化值15HU作为鉴别良、恶性结节的阈值，从理论上讲，空洞型肺癌结节的强化程度取决于肿瘤供血血管，造影剂进入血管外间隙的数量及结节的富血管度。空洞型肺癌的富血管度明显高于良性结节。螺旋CT增强动态扫描中，时间-密度曲线对良、恶性结节鉴别诊断有一定价值。
（二）鉴别诊断：空洞是肺内组织病变坏死液化后，与支气管相通，坏死物经引流支气管排出，空气进入形成，病变常见于肺结核、肺癌、肺脓肿及真菌病，少数肺梗死、肺转移瘤、炎性假瘤、坏死性肉芽肿及寄生虫也可形成空洞。［5］
1、肺结核空洞：肺结核空洞是由结核杆菌引起肺部特异性慢性炎症，肺结核多发于年轻人，常有午后低热及夜间盗汗等结核典型征象，病变有特定好发部位，易发生于两肺上叶尖后段及上叶背段，病灶特点较为分散，密度不均匀，空洞多为薄壁空洞，内壁光滑，周围可见多发索条状及卫星病灶影。 结合临床痰检可确诊。
2、肺脓肿空洞：肺脓肿是多种病原菌引起的肺实质化脓性感染，早期为化脓性肺炎。继而发生液化、坏死和脓肿形成。临床起病急，多有高热、咳嗽、胸痛等临床症状，脓肿破溃进入支气管则咳出大量脓臭痰，影像表现上含有气液平面的空洞是其特征。病变发展初期病灶呈较大区域内密度增高影，边缘模糊，病灶一侧常紧贴胸膜，随着疾病发展，逐渐融合呈大片状，进而大片状阴影中出现多发低密度灶，再液化呈多个小透亮区，最后融合呈一个大空洞，急性肺脓肿内壁通常是光滑的，也有部分病灶空洞内壁也可凹凸不平；肺脓肿空洞内常可见气液平面，可伴有少量胸腔积液，或者相邻胸膜增厚，少数肺脓肿治疗不彻底，可破溃进入胸膜腔，形成脓胸或局限性脓气胸，病变好转，影像表现为周围渗出性病变吸收，病变范围缩小，空洞缩小、消失。如治疗不及时，病变迁延，可发展成慢性肺脓肿，典型表现为多房空洞，多支相通，多叶受侵等“三多”表现。并发脓胸及胸膜肥厚时，则肋膈角消失，肋间隙变窄，并可有肋骨骨膜增生。
3、真菌性肺炎空洞。在临床上，真菌性肺炎并不少见。某些全身性疾病，如严重感染、恶性肿瘤、血液系统疾病、糖尿病、自身免疫系统疾病、艾滋病及器官移植患者，因为长期使用光谱抗生素、细胞毒性药物免疫抑制剂等药物，导致体内菌群失调、机体免疫力减低叶可引发真菌性肺炎，真菌性肺炎种类繁多，多可引起空洞性病变。比较典型的是曲霉菌感染。曲霉菌寄生于肺结核空洞、囊状支气管扩张、肺脓肿或肺囊肿内，形成具有特征性的曲菌球。曲霉菌空洞大小不一，可多发，曲菌球也可以大小不一，呈球形或者类圆形，曲菌球可随着身体体位变化而移动。早期曲霉菌病CT表现曲菌球与空洞壁之间可见“新月状”或“日晕状”稍低密度影，它的密度低于中间曲菌球密度而高于周围肺组织。有报道认为早期侵袭性肺曲霉菌病与肺结核、过敏性肺炎、肺脓肿鉴别较困难，在急性肺霉菌病期，CT表现晕征及新月征较特异，可作诊断的主要证据[6]。
本例空洞型肺癌影像表现上较为典型，具有空洞型肺癌特征表现，具有一定代表性，通过分析复习其影像表现特征、诊断及鉴别诊断，为今后影像诊断空洞型肺癌提供参考。
参考文献：
[1]、武乐斌，崔允峰，柳 澄，等.胸部疾病影像学图鉴［M］.济南：山东科学技术出版社，2002：33.
[2]孟庆学等主编《实用CT诊断学》［M］北京科学技术文献出版社2009.7ISBN978-7-5023-6315-4。
[3]李果珍《临床CT诊断学》［M］中国科学技术出版社1997.6ISBN7-5046-1778-4
[4].Swensen SJ, Viggiano RW, Midthun DE, et al. Lung nodule enhancement at CT: multicenter study. Radiology.2000, 214:73-80.
[5]李铁一，中华影像医学，呼吸系统卷［M］北京人民卫生出版社2002:55-55
[6] 中华内科杂志编辑委员会.侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案).中华内科杂志，2006,45：687-700;788-789.
简介及联系方式：韦金强，主治医师 ，从事CT诊断17年 ，研究方向：胸部CT诊段。地址：广西南宁市银海大道88号（530219），电话：18277102797，电子邮箱：328958221@qq.com
及产科护理人员要加强对初产妇的心理护理，减少产妇的不良情绪，能有效减少剖宫产几率。
【参考文献】：
[1]陈伶俐, 钟平, 周青霞,等. 孕妇学校干预对初产妇产前焦虑和产后抑郁及分娩方式的影响[J]. 中国健康教育, 2016, 32(10):896-899.
[2]王燕, 张佩英. 产前焦虑与分娩方式选择意愿的相关因素分析[J]. 外科研究与新技术, 2015(4):288-291.
[3]张红宁. 初产妇产前焦虑的影响因素分析及护理对策[J]. 中国药物与临床, 2015(6):899-902.
论文作者:韦金强
论文发表刊物:《世界复合医学》2017年第5期
论文发表时间:2017/9/5
标签：空洞论文; 肺癌论文; 肺脓肿论文; 肿块论文; 胸膜论文; 支气管论文; 曲菌论文; 《世界复合医学》2017年第5期论文;