四川省宜宾市第一人民医院呼吸科 四川宜宾 644000
摘要：目的 探讨呼吸机相关肺炎（VAP）的危险因素和预防护理措施。方法 对我科2015年1月至2016年5月收住的126例机械通气患者进行危险因素分析，并采取针对性的护理干预措施，预防VAP的发生。结果 126例患者中22例发生VAP（17.2%），其中6例死亡（27.27%）。结论 严格无菌操作、保持呼吸道通畅、做好口腔护理、预防误吸和返流等综合性护理措施可有效降低VAP的发生率。
关键词：呼吸机相关性肺炎；危险因素；护理措施
呼吸机相关性肺炎（VAP）是指应用机械通气治疗48h后和停用机械通气拔管48h内发生的肺实质的感染性炎症，既延长患者了住院时间，又增加经济负担，是院内感染死亡主要原因，作者对本科 2015年1月到2016年5月收住的126例机械通气患者采取针对性的护理干预措施预防VAP的发生，取得了良好的效果，现报告如下。
1临床资料
126例气管插管行机械通气患者均为慢性阻塞性肺疾病并发Ⅱ型呼吸衰竭。其中男75例，女51例，年龄52～75岁，平均年龄69.3岁，最短机械通气时间5天，最长通气时间21天，平均通气时间14天。
2方法
2.1VAP发生的影响因素
2.1.1交叉感染因素 医务人员防范意识不强、无菌操作不严和吸痰操作不当。
2.1.2工气道的建立 ①气管切开和插管可损伤气道黏膜，破坏呼吸道屏障功能，将咽部定植菌带入气管内。②声门与气囊之间隙由于气囊压迫，血液供应较差，分泌物中抗生素浓度相对低，有利于细菌繁殖。③外界的细菌可以绕过上呼吸道防御系统，削弱呼吸道纤毛清除系统功能以及咳嗽机制，引发下呼吸道感染。④积聚在声门与气囊之间的分泌物流入下呼吸道，使细菌容易生长。⑤呼吸机管道污染：呼吸机回路中的冷凝液和管路内温度为细菌的定殖提供了条件，若操作不规范，易引起管路和冷凝水的污染，造成呼吸道感染。⑥患者使用有创呼吸机通气时间越长，越易引发VAP［1］。
2.1.3 返流和误吸 机械通气患者病情危重，常留置胃管给予营养支持，鼻胃管使食管下括约肌关闭受阻，易于误吸，胃腔细菌可通过留置胃管反流至口咽部定植，再进入气管、肺组织导致VAP。
2.1.4其他因素 ①年龄大、免疫力差：老年患者体质相对较差，全身各脏器有不同程度功能不全，出现呼吸衰竭时常伴有严重的基础疾病和长期卧床史，使得自身免疫功能较差，易导致VAP的发生。②滥用抗生素：大多数患者在使用呼吸机前就使用多种广谱抗生素，增加了耐药菌株感染的危险性。
2.2 护理干预
2.2.1做好消毒工作，严格按照七步洗手法用流动的水进行洗手或手消毒。保持病房环境整洁、空气通风，每天用空气消毒机消毒病室1次。
2.2.2加强呼吸道的管理 ①保持呼吸道通畅：翻身拍背帮助患者自主排痰，当有痰鸣音、出现气道压升高、SaO2下降或出现呛咳时，予以吸痰。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆操作轻柔、每次吸痰时间不超过15s，痰液粘稠时，用微量泵行0.9%生理盐水持续滴入进行气道湿化，及时清理呼吸道内分泌物。③加强呼吸机管道的管理 每7天更换1次呼吸机管路及其附件。④根据病情及血气分析的结果，当有自主呼吸并且能触发无创呼吸机同步呼吸时，改用无创呼吸机辅助通气，呼吸机管道及相关用物专人专用。一用一消毒。
2.2.3口腔护理 每日行口腔护理2次，根据口腔PH值选择护理液，PH>7时选2%-3%硼酸溶液，PH<7时选用碳酸氢钠溶液，PH中性选用生理盐水，进行口腔擦洗。
2.2.4 控制胃内容物的返流：将患者床头抬高30°- 45°半卧位.休克患者取平卧位。
2.2.5气道湿化与温化 湿化液维持在32℃-35℃，防治呼吸道黏膜干燥，湿化罐每周更换2次进行消毒。
2.2.6 加强营养支持，尽早鼻饲，行肠内营养或静脉营养，在患者鼻饲后半小时内不能行吸痰、翻身及扣背。
2.2.7 根据细菌培养及药物敏感性实验选用有效的抗生素。
3 结果
126例患者中22例发生VAP，占17.2%，其中6例死亡，占27.27%，死亡6例中，5例使用有创呼吸机10天以上。
4讨论
4.1对VAP的防治 ①合理使用抗生素：根据药敏试验合理应用抗生素，避免无病原学诊断的经验性用药。②提高机体免疫力：加强危重症患者的营养支持、积极维持内环境的平衡、合理使用糖皮质激素、建立人工气道的患者早期拔管等有助于减少VAP的发生。③VAP发生后死亡率高，陈小芳报道过VAP发病率为16.39%，病死率为40%［2］。患者有自主呼吸等条件成熟后及时改用无创呼吸机，减少有创呼吸机的使用时间，可以减少VAP的发生。
4.2对VAP的危险因素的护理干预 ①洗手是最普通的感染控制措施，有关资料表明，洗手率提高10%，感染率下降35%[3]。②保持室内空气洁净，定期对、呼吸机、雾化器、纤维支气管镜等共用器械的消毒灭菌。③加强呼吸道的管理 定时翻身拍背，能促进气管、支气管内积聚的痰液排出。肺部感染的危险性随吸痰次数的增加而增加。吸痰时严格无菌操作，遵循先气道后口腔的原则。使用呼吸机使呼吸道处于失水状态，易形成痰栓，需行气道湿化稀释痰液及时吸出分泌物。④加强呼吸环路管理 有研究表明[4]，呼吸机辅助通气的第2天和第7天更换管路对VAP的发病率无明显影响，将更换管路时间从2天延长到7天并不会影响VAP的发病率。⑤加强口腔护理：根据不同的口腔pH值应选择口腔护理液，以中和口腔酸碱度，保持稳定的口腔酸碱环境。⑥控制胃内容物的返流和误吸：仰卧位胃内容物反流可增加病原菌吸入的机会，与肺炎的发生密切相关。将患者床头抬高30°- 45°°半卧位可减少胃食管反流和下呼吸道吸入的发生。⑦不规范用药，抗生素等药物的不规范使用，也会增大感染［5］。
因此，虽然导致VAP的危险因素多，发病机制复杂，但针对感染的几个主要环节进行重点的预防护理，使VAP的发病率和死亡率明显下降，可有效降低VAP的发生。
参考文献：
[1]余威英，徐小娟，魏凌云，等.呼吸机相关性肺炎感染的危险因素分[J].中华医院感染学杂志，2014.24（1）：112-113.
[2]陈小芳，呼吸机相关性肺炎的护理干预[J].现代医药卫生，2011.27（22）：3404-3406.
[3]孙彩霞，JCU呼吸机相关性肺炎的原因分析及护理对策[J].中华医院感染学杂，23（5）：1007-1009.
[4]陈小芳，呼吸机相关性肺炎的护理干预[J].现代医药卫生，2011.27（22）：3404-3406.
[5]应秀东，ICU呼吸机相关性肺炎的危险因素与对策[J].中国医药科学，2012.12（6）：157.
[6]罗春香，况鹏娟，等。分析重型脑外伤呼吸机相关性肺炎的危险因素及护理对[J].当代医学，2016.34：132-133.
论文作者:王寿珍
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第13期
论文发表时间:2017/9/22
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