山东省潍坊市人民医院检验科 山东潍坊 261041
【中图分类号】R692【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-07-028-02
肾移植是当前终末期尿毒症患者所采取的治疗措施之一。肾移植的发展分为实验研究阶段和临床应用阶段，试验研究阶段在1902~1936年，临应用阶段自1937年至今。经过多年发展，目前我国肾移植患者一年的短期生存率达到90％以上，在个别中心达到95％，但是，只有50％左右的患者能存活10年或10年以上。
移植后的急性排斥反应（acute rejection，AR）仍然是肾移植术后的主要并发症，也是导致慢性排斥反应和移植物丧失功能的最重要的危险因素[1]。排斥反应诊断的目的是尽可能快的做出早期诊断，并将其当作开始治疗的指标，最好在发生之前能够做出预测，防患于未然。急性排斥反应治疗方法的选择也给诊断方法带来必然的影响，与之相应的更为完备的急性排斥反应诊断方法的确立是当今移植医疗的迫切需要。现就肾移植后的实验室检验的研究进展综述如下。
1 常规实验室检查
1.1 血肌酐比原来水平值升高26.5-40.0μmol/L 或升高值超过原来的25%，如连续两日均升高而无其他原因，应高度怀疑急性排斥反应。
1.2 出现蛋白尿、血尿或蛋白尿、血尿增多，可有肾小管上皮细胞和（或）较多的尿路脱落细胞，尿淋巴细胞增多（ 超过2万/h），可怀疑急性排斥反应。
1.3 血白细胞增多，以淋巴细胞为主，血红蛋白轻度下降，可怀疑急性排斥反应。
2 非侵袭性的检测方法
2.1 联合检测尿微量蛋白
在肾脏疾病中，不仅有尿蛋白量的改变而且可能存在尿蛋白成分的异常，联合检测尿微量蛋白可以评价移植肾功能。Steiner等认为，移植术后早期蛋白尿，即使一过性或微量蛋白尿也影响移植肾的长期存活，持续性蛋白尿可以作为评价肾移植长期预后的指标。术后一周、四周患者的尿蛋白和血肌酐（ Scr）较术前均有明显的下降，术后一周与四周比较，血肌酐（ Scr）值Scr的差异无统计学意义（P > 0.05），而尿蛋白的差异有统计学意义（ P < 0.05）。结果表明Scr结果不能准确反映移植肾的功能，而UAlb、U IgG和Uα1M联合检测简便、灵敏，有助于早期确切地判断移植肾损伤部位及程度，同时尿微量蛋白测定又是一种无创的检验方法，肾移植患者易于接受，它对移植肾功能的检测有重要的临床使用价值[2]。
2.2 移植肾急性排斥反应中外周血CD40、CD40L 分子的表达
肾移植术后患者外周血淋巴细胞的表达、诊断AR的敏感性和特异性均较高[3]。CD40/CD40L 共刺激通路是T细胞活化的2 条最主要的共刺激通路之一，在移植物排斥反应的发生、发展过程中起重要的作用[4]。研究表明，肾移植排斥反应的发生与受者外周血中CD40、CD40L 共刺激通路的活化有密切关系。从肾移植受者外周血中检测T 细胞共刺激通路相关分子的表达情况，当受者机体发生排斥反应时，其外周血中CD40、CD40L 分子表达明显增强，有助于临床上对急性排斥反应的诊断[5]。
2.3 肾移植急性排斥反应时Bcl-2/Bax及Fas/FasL蛋白表达的变化
在器官移植急性排斥反应过程中，靶细胞的凋亡被认为是移植物功能丧失的主要作用途径之一。细胞凋亡受一系列分子调控，其中Bcl-2 家族起着决定性作用；Fas 系统介导的细胞凋亡亦在移植免疫中起十分重要的作用。研究发现，急性排斥组Bcl-2表达未见明显改变，急性排斥组Bax的表达明显高于对照组，Bcl-2和Bax比例的下调可是诱导细胞凋亡引起移植物免疫损伤的一个重要因素。
Fas是一种Ⅰ型膜蛋白，属于肿瘤坏死因子/神经生长因子受体家族的跨膜蛋白，Fas主要以膜受体形式存在，还可通过转录水平的不同拼接或脱落产生可溶性Fas，在不同来源的细胞上广泛表达，包括近曲肾小管上皮细胞。FasL是一种Ⅱ型膜蛋白，属于肿瘤坏死因子蛋白超家族，仅在睾丸、眼等免疫赦免器官以及一些肿瘤细胞和淋巴细胞上表达。FasL是死亡因子，Fas则是它的受体，FasL激活Fas后导致表达Fas的细胞凋亡，是调控细胞发生凋亡的外源性信号，研究发现同种异体肾移植急性排斥反应时肾小管上皮细胞Fas及FasL表达均明显升高，Fas和FasL作用不仅在于维持免疫系统的自稳态，同时也是免疫反应的一种方式。Fas是传导凋亡信号的细胞膜分子，上皮细胞可被激活而强表达，故提示移植肾急性排斥反应时肾小管上皮细胞表达Fas/FasL参与小管上皮的损害[6]。
2.4 可溶性CD30 联合血清肝细胞生长因子检测
CD30 分子属于肿瘤坏死因子受体超家族成员，作为T 细胞信号转导分子表达于活化的CD45RO+记忆性T 细胞亚群。可溶性CD30 联合血清肝细胞生长因子检测可用于诊断移植肾急性排斥。CD30 分子主要诱导T 细胞分泌Th2 类型的细胞因子，参与免疫性疾病发生。移植前测定Th2 激活的标记物sCD30 是预测排斥反应危险性强有力的指标，不仅适用于预先致敏的患者，而且也适合未致敏的患者[7，8]。
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血清肝细胞生长因子（HGF）得名于其促进肝细胞生长和合成的作用。研究发现HGF 是一种多效因子，在胚胎发育、肿瘤形成、转移和器官发生中都起作用[8]。HGF 水平可以较好的诊断移植肾AR. 联合术前sCD30 水平进行分析，我们认为对于术前检测sCD30 水平高、提示术后急性排斥发生危险较大的患者，若术后5 d 的HGF 水平高，应高度考虑排斥的可能；而对于两者水平皆不高的患者，发生排斥的可能性较小。
sCD30 和HGF 分子量大而稳定，测定值变异小，对其检测简单易行而且费用较低。肾移植术前sCD30水平的检测可对术后患者发生AR 的危险程度进行移植前的评价，预测受者对移植物的反应情况，而移植后第5 天的HGF 水平是诊断AR 的良好指标。sCD30 联合HGF 检测可早期、简易、无创诊断肾移植术后AR 的发生[9]。
2.5 尿趋化因子检测
移植肾发生排斥反应时，在免疫效应细胞向移植物浸润的过程中，某些趋化因子发挥了关键的作用[9]。单核细胞趋化性肽（MCP-1）是单核细胞特异的趋化和激活因子。研究表明，肾移植术后肾功能稳定患者与正常尿液MCP-1相近，而急性排斥患者尿液MCP-1水平高于肾功能稳定的肾移植受者和正常人。尿液MCP-1水平与排斥反应的发生有一定关系，检测尿液MCP-1水平有助于急性排斥反应的诊断。
2.6 沉渣尿细胞学分析
10 个高倍视野下淋巴细胞超过15个并见肾小管上皮细胞为可疑移植肾排异的标准，与临床症状对照，显示这种方法的准确性是75%[10]。
3. 侵袭性的检测方法
目前，在众多的诊断方法中，移植肾病理组织学检查是唯一能够明确诊断的方法。最近研究表明，在穿刺活检中，移植肾肾小管周毛细血管C4d沉积是体液性移植肾排异的征象，最近的研究显示C3d阳性病例发生移植肾失功的机率是23%，高于C3d阴性组（7.5%），提示C3d可作为C4d 的补充预测指标[11，12]。
通过非侵袭性或低侵袭性的方法及时、准确地检测出能够发展为慢性排斥的急性排斥反应仍然是一个重要课题。这方面的研究虽然取得了一些进展，但仍没有一种能够适用于临床非常可靠的且创伤花费较小的方法。多种方法的联合应用，有望进一步增加敏感性，提高特异性，其确切的临床应用价值，还有待于将来进一步研究证实。
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论文作者:魏成军
论文发表刊物:《临床医学教育》2016年7月
论文发表时间:2016/10/26
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