丁月霞 张铭华 王冲冲 何梅香 代淑静
*广州医科大学附属第五医院心内科
[摘要] 本文目的在于总结我院近2年对于急性ST段抬高型心肌梗死静脉溶栓的经验，分享给基层医院，仅供参考和讨论。
[关键词] 急性ST段抬高型心肌梗死；静脉溶栓
急性ST段抬高型心肌梗死主要是因冠状动脉粥样硬化性斑块裂纹、破溃、溃疡等不稳定性改变，红色血栓形成，导致冠脉闭塞、心肌坏死的一种严重病理改变，发病率约占急性冠脉综合征的25%。在治疗上，各类指南均倡导“时间就是心肌，时间就是生命”，尽早尽快的开通梗死相关血管以挽救濒死心肌、恢复冠脉血流、改善预后。再血管化和血运重建的治疗方法主要有3种：静脉溶栓和直接PCI、冠脉搭桥术。后者需要具备成熟的心脏介入医生和导管室，急诊冠脉搭桥术则需要更为苛刻的医院条件和医生水平，在大多数基层医院都不能实现，而静脉溶栓则是比较可行的恢复冠脉血流、改善心肌灌注的方法。现在就我院2013年1月到2015年5月心内科在不具备急诊或转运PCI的条件下行阿替普酶静脉溶栓患者（共有15例）的治疗经验做以下汇总。
1.入选标准 患者符合急性ST段抬高型心肌梗死2012年版欧洲指南，包括心肌损伤标记物和18导联EKG的诊断标准。年龄在75岁以下，缺血性症状发生到我院就诊平均时间在6小时±4.0，除1例来院就诊已有合并心源性休克，其余无合并心脏骤停、心肺复苏和心源性休克。梗死部位：前间壁9，广泛前壁2，2壁+右室2例，下壁+正后壁2例。同时患有糖尿病者3例；合并高血压者5例；同时合并二者的有1例，单纯心梗6例。
2.溶栓方案 无近期活动性出血、活动性溃疡、脑卒中等溶栓禁忌症。采用阿替普酶90分钟100mg加速给药方案：先15mg静脉推注，然后30分钟持续静脉滴注50mg(100ml/h，持续30min)，剩余的35mg 60分钟持续静脉滴注(35ml/h)。 溶栓前给克赛1mg/kg iv，成功后4000IU q12h ih一周。其余用药同标准治疗。
3.成功病例
3.1 病例特点：年龄偏小，平均年龄60±2.5岁，最大年龄72岁，最小38岁。全部为男性患者，FMC（症状初现到首次医疗接触时间）除一例在10小时，其余均在6小时以内，均采取以上方案。
3.2 溶栓成功标准：血管再通的间接指标①60-90min内抬高的ST段至少回落50%；②TnT(I)峰值提前至发病12h内，CK-MB酶峰提前到14h内；③2h内胸痛症状明显缓解；④治疗后的2-3h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室传导阻滞(AVB)或束支传导阻滞突然改善或消失，或者下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞伴或不伴低血压。上述4项中，心电图变化和心肌损伤标志物峰值前移最重要。冠状动脉造影判断标准:TIMI2或3级血流表示再通，TIMI3级为完全性再通，溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞(TIMI0-1级)。所有溶栓成功的患者在3-24h内均转院至广州医科大学附属第一医院心内科行冠脉造影和/或PCI术，一例行冠脉搭桥术。
3.3并发症：无出血、恶性心律失常等并发症。
4.失败病例（1例）
患者60岁，男，有糖尿病史多年，主因“胸痛3小时余”入院，入院时意识淡漠、烦躁不安，全身大量冷汗、肢端湿冷，未见花斑，半卧位，指尖血氧饱和度90%，BP80/40mmHg（已使用多巴胺静脉推注和泵入10-20ug/kg.min），颈静脉无充盈，呼吸急促，26次/min，肺底少许湿性啰音，HR102次/min，律齐，未闻及杂音，下肢无水肿。余无特殊。导尿无尿。EKG示窦性心律，I度AVB，室内阻滞，STavR抬高0.2-0.3mv明显＞STV1抬高0.1mv ，Ⅰ和avL、V3-6导联ST段弓背向上抬高0.2mv，II、III、avF导联ST段下移0.2mv，V7-9和V3R-5R导联ST段无明显变化。急查血常规：白细胞计数 12.85*10^9/L，中性粒细胞比值 65.1%，红细胞计数 4.23*10^12/L，血红蛋白浓度 130g/L，红细胞压积 42.90%，血小板计数 208*10^9/L。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆生化检查：尿素 7.16mmol/L，肌酐 133.5umol/L，尿酸 538umol/L，葡萄糖 16.03mmol/L；电解质：钾 3.51mmol/L，钠 145.9mmol/L，氯 105.4mmol/L，二氧化碳结合力 16.00mmol/L，渗透压 321.88mOsm/L；葡萄糖 15.97mmol/L。肌酸激酶同工酶MB 28U/L，肌钙蛋白I(全血) 0.056ug/L，血浆凝血酶原时间 10.7s，部分凝血活酶时间 21.5s，血浆纤维蛋白原 2.23g/L，凝血酶时间 19.0s，D-二聚体 1.160mg/L。动脉血气：严重代谢性酸中毒，低钾血症，乳酸6.0ummol/L。诊断：急性高侧壁、前壁ST段抬高型心肌梗死（左主干闭塞？） 心源性休克。患者病情危重、生命体征不稳定，与家属沟通病情，即刻组织就地静脉溶栓和抗休克抢救，开通3条大静脉通道，请麻醉科和呼吸科支持，无创呼吸机辅助通气，患者深静脉塌陷、穿刺不成功，抢救和溶栓过程中病情持续恶化，胸痛不缓解，血压经扩容、多种升压药一过性回升数分钟后持续降低，很快测不到血压、大动脉搏动和意识消失，心率突然转至15-30次/min，III度AVB，室性逸搏，考虑电机械分离，持续复苏无效，家属放弃、最后死亡。
5.讨论
我院暂时没有条件开展急诊PCI，无心脏外科，对于急性ST段抬高型心肌梗死患者转至有丰富介入经验的医院最近距离需要半小时，加之患者及家属的认知水平有限，不愿意承担转运风险，经过多番解释勉强签字行静脉溶栓。我院成功的经验在于患者发病时间短、年龄偏小，无恶性心律失常、泵衰和心源性休克等并发症，阿替普酶100mg加速给药至40-60min成功再通，之后的冠脉造影也证实这一点，院外随访预后很好。尽管有临床试验证实直接PCI和静脉溶栓相比较，全因死亡率前者6%，后者8%，而出血并发症溶栓（2%）更高于PCI（1%），再通率却低于PCI。也有研究表明，随着进门至球囊扩张时间增加，急诊PCI带来的降低死亡绝对危险的获益明显减少，每延误10min，获益减少1%，当PCI相关的时间延误达长达62min时，患者的病死率和溶栓相当，超过62min，就降低病死率而言，PCI带来的获益不及溶栓。所以对于基层医院尽快实现冠脉再灌注的治疗方法，静脉溶栓无疑是一个经济而快捷的途径。
对于溶栓失败的病例，患者来院时虽然发病时间在6小时以内，但合并严重心源性休克，说明心肌梗死面积在30%以上，而且患者患有糖尿病，血糖控制不佳，侧枝循环没有建立、可能同时合并多支冠脉病变，EKG提示左主干闭塞和/或多支血管病变。传统保守治疗死亡率在85%-95%，极为凶险。因该患病情危重、生命体征不稳定，心律紊乱合并严重室内阻滞，血压不能维持，无法转运，持续性胸痛并持续性ST段抬高，只能就地抗休克抢救、同时静脉溶栓，当时向外院申请帮助借用IABP，患者很快出现电机械分离，持续CPR，最终死亡。虽然病例数较少，但是否也从侧面证明了静脉溶栓需要选择高效特异性组织纤溶酶原激活物抑制剂，阿替普酶是第三代新型溶栓药物，再通率较高，但对于左主干闭塞同时合并心源性休克的患者，如无机械辅助主要是IABP，溶栓成功率并不高，这样的报道也不多。
总之，以我们的经验观察，静脉溶栓的成功主要取决于发病时间和有无心源性休克等并发症。对于可能为左主干闭塞或病情危重的患者，在IABP支持下行急诊PCI可能有一线希望，但对于无IABP等心脏辅助装置的支持，生命体征不稳定的患者，怎么尽快组织抢救和转运是个现实问题！
参考文献
1.沈卫峰，高润霖.中华心血管会组委《2010年 急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》，中华心血管病杂志，2010,38(08):675-690.
2. The Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology (ESC).ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/ehs215.
3.韩雅玲，《对急性ST段抬高型心肌梗死早期再灌注策略的再认识》，中华心血管病杂志，2012,40(04):268-270.
作者简介：丁月霞，女，1970年生，内蒙古五原县，博士 副主任医师 心血管内科副主任，主要研究方向：动脉粥样硬化发病机制和风湿性心脏病疫苗研制
论文作者:丁月霞,张铭华 王冲冲 何梅香 代淑静
论文发表刊物:《医师在线》2015年12月第24期供稿
论文发表时间:2016/4/18
标签：静脉论文; 溶栓论文; 心肌梗死论文; 患者论文; 休克论文; 时间论文; 闭塞论文; 《医师在线》2015年12月第24期供稿论文;