黑龙江省牡丹江市肿瘤医院 157000
摘要：目的：探讨直肠癌Miles根治术的围手术期有效的临床护理措施。方法：我科收治30例直肠癌患者，均行Miles根治术，护士实施精心的围手术期护理，回顾性分析临床资料。结果：30例患者全部治愈出院，术后并发局部切口感染2例，造瘘口皮炎2例。结论：对直肠癌患者加强围手术期系统的护理，能减少术后并发症的发生率，促进患者早日康复。
关键词：直肠癌；腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）；围手术期；护理
直肠癌在我国发病率及死亡率占全部恶性肿瘤的第4位，占消化道癌的第2位，治疗低位直肠癌多采用 Miles手术，其中50％～60％的患者需要做永久性结肠造口。直肠癌患者术后5年总体生存率在60%左右，早期直肠癌术后的5年生存率为80%～90%[1-2]。我科于2014年6月～2015年12月我科共行直肠癌Miles根治术30例，护理结果如下。
1．临床资料
本组30例患者，男16例，女14例；年龄46～81岁，平均65.4岁；全部患者术前经结肠镜、组织病理检查确诊为直肠癌，肿瘤距离肛门内缘＜7㎝，并进行Miles结肠造口术。
2护理
2.1术前护理
2.1.1心理护理 大部分患者术前都存在着不同程度的心理障碍，患者术前出现抵触、恐惧、绝望、紧张活抑郁的心理[3]，护士应以和蔼的态度，耐心向患者讲解有关知识及回答患者的各种疑问，最大限度降低患者术前的焦虑和抗拒心理。对低位的直肠癌患者需要做永久性人工肛门，向患者介绍人工肛门的必要性，并说明术后只要经过一段时间的训练可自主排便，帮助患者树立自信心，使之以积极的心态接受手术，积极配合手术前后的治疗。
2.1.2改善营养状态 多数患者术前有营养不良、贫血等情况，有好些患者有不同程度的肠梗阻现象，引起水、电解质紊乱，所以为提高患者对手术的耐受性，促进术后康复，应尽量多给予高蛋白，高维生素、高热量、易消化的食物，手术前3天吃无渣流食。为改善患者营养状况，必要时可输血纠正贫血，对肠梗阻患者给肠道外营养，保证手术的安全进行[4]。
2.1.3肠道准备 术前3d开始口服肠道抗生素，术前1d午餐后2h口服10％甘露醇1000-2000ml，此法基本不改变患者的饮食，但对老年、体弱、心肾功能不全者禁用。术前日晚用1％～2％肥皂水再行清洁灌肠。特别对低位直肠瘤伴有肠腔狭窄者，在灌肠时应用手指扩开肛门，并选择粗细合适的肛管，轻轻将肛管对准癌肿腔隙通过狭窄部位插入。灌肠过程中严密观察患者情况，仔细观察患者排便次数、排便量及大便性质，最后清洁到不含粪渣为止。手术日晨遵医嘱给予甲硝唑注射液250ml保留灌肠。术晨置胃管、导尿管。术前充分的肠道准备是保证手术的顺利进行，减少术后并发症的重要前提[5]。
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2.2术后护理
2.2.1常规护理 全身麻醉未清醒时，去枕平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，平卧6小时致病情稳定后改为半卧位以利于引流。术后给患者吸氧、心电监护，严密监测患者的生命体征的变化情况。
2.2.2引流管的护理 术后患者回病房后做好各种引流管的标记，妥善固定，并保持引流通畅，避免受压、扭曲、堵塞，随时观察、记录引流液的色、质、量。胃肠减压一般放置于结肠造口开放后即可拔除，带管期间每隔3～4小时挤压胃管以保持其通畅，每日做口腔护理1-2次，并保持鼻腔的清洁和湿润。每日消毒尿道口2次，并按医嘱作膀胱冲洗，防止泌尿系统感染，拔管前先进行间歇性夹管，以促进膀胱功能的恢复。加强骶前引流管的护理尤为重要，因术中对盆腔创伤较大，术后渗液、渗血较多，引流不畅可诱发切口感染和吻合口瘘。特别是术后48小时内需密切观察引流液浓度及颜色的改变，以了解有无出血及吻合口漏现象，如发现引流液量过多或呈黑绿色，应及时报告医生进行有效处理，并经常由上而下挤压引流管保持通畅，床头抬高25度～30度以利引流。
2.2.3伤口及造瘘口护理 患者术后2～3d肠功能恢复后，患者宜取左侧卧位，应用塑料薄膜，将腹部切口与造口隔开，防止流出的稀薄粪便污染腹部切口。术后早期勤换药，肠管周围皮肤予凡士林纱布保护。会阴部切口要保持外层敷料的清洁干燥，如被污染或血液渗透，及时更换。结肠造口开放后用氧化锌软膏保护造口周围皮肤，以免糜烂，以后粪便逐渐变稠只用温水洗净擦干即可。袋内有粪便时，应及时更换，注意保护腹部切口，在造瘘口与腹部切口之间，用薄膜妥善隔离开，以免切口污染，观察造瘘口肠管有无坏死、回缩、出血、狭窄、瘘口周围皮肤感染等。指导并教会患者及家属使用人工肛袋做好永久性人工肛门的护理[6]。要定期扩肛，以防肠道狭窄影响排便，持续2～3个月。
2.2.4术后并发症的观察护理
2.2.4.1造瘘口周围皮炎 肠造口周围皮炎表现为皮肤潮红、充血、水肿、糜烂，甚至溃疡、局部剧痛，以粪便渗漏引起的刺激性皮炎居多，其次是对造口底盘和造口袋过敏引起，出现过敏性皮炎时应及时更换其他品牌的造口袋。发生刺激性皮炎，若单纯潮红，可用生理盐水清洗后涂护肤剂，或用湿润烧伤膏外用，促进皮炎的痊愈。
2.2.4.2造瘘口肠管缺血坏死 通常发生在术后14～72小时，主要原因是血液供应不足，可能是术中损伤肠边缘动脉、肠造口系膜过紧、肠造口开口过小或缝合过紧，或因肠梗阻过久引起肠管水肿导致肠壁长期缺氧，术后应严密观察造口血运。
2.2.4.3造瘘口狭窄 需定期扩肛预防，术后1周开始，指导患者戴手套，示指涂润滑油后缓慢插入造口，插入深度4cm左右，保持5～10分钟，每天1次。
2.2.4.4肠梗阻 观察患者有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀、停止排气排便等症状。患者术后病情允许后应尽早下床活动，促进肠蠕动，预防肠粘连。
2.2.4.5下肢静脉血栓形成的预防 老年围手术期、肥胖、吸烟、长时间的麻醉及手术，形成静脉血栓及肺栓塞的危险性高。术后早期四肢主动活动、翻身，双下肢被动按摩。
3.体会
直肠癌Miles手术创伤大，需行广泛的淋巴结清除，术后并发症多。直肠癌患者术前进行心理护理，营养支持及肠道准备，术后密切观察病情，切口及造瘘口的精心护理，以及术后并发症的预防与护理，可有效减少术后并发症的发生，促进患者尽快康复，确保了护理质量，取得了很好的临床疗效。
参考文献：
[1]欧敏.护理干预对直肠癌Miles手术后化疗患者生活质量的影响[J].当代护士，2012，04：81-83.
[2]吴在德，吴肇汉.外科学[M].北京：人民卫生出版社，2005：515.
[3]林惠兰.Miles术后的造口护理[J].中国实用医药，2008，23（3）：149.
[4]张玉莲.直肠癌患者围手术期的护理[J].中国社区医师?医学专业，2012，14（26）：283-284.
[5]刘伟敏.腹腔镜结直肠癌根治术围手术期护理体会[J].河南外科学杂志，2012，18（6）：145-146.
[6]梁霞.40例直肠癌Mile's手术的围手术期护理体会[J].医学理论与实践，2011，24（4）：468-469.
论文作者:蒋明妍
论文发表刊物:《健康世界》2016年第10期
论文发表时间:2016/7/15
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