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伍世杰 梁志强 王石花 莫 逊
广东省阳东县人民医院泌尿外科 广东 阳东 ５２９５００
【摘要】 目的 探讨一期二通道经皮肾镜治疗鹿角型肾结石的疗效.方法 ２０１１~２０１５年我院４７例鹿角型肾结石患者于全麻下一期经皮肾镜钬激光碎石取石术.将４７例患者中随机分成两组,观察组:２４例患者行一期二通道经皮肾镜下钬激光碎石术;对照组:２３例患者行一期单通道经皮肾镜下钬激光碎石术.结果 术中出血量:观察组平均１２０ml,对照组平均１１０ml;手术时间:观察组平均９０分钟,对照组平均６０分钟;术后复查腹平片或CT显示,观察组２４例患者中有１７例取干净结石,仅有６例有结石残留,且残石直径比单通道患者残石直径要小.对照组２３例患者中有１０例取干净结石,１２例有大小不等的结石残留.４７例患者术中术后均未输血,术中术后未发生感染性休克,无患者术中转开放手术.结论 一期二通道经皮肾镜碎石治疗鹿角型肾结石是可行且有效的选择.【关键词】 经皮肾镜碎石取石术;鹿角型肾结石;一期二通道【中图分类号】R６９９．２【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－０５３７－０１
经皮肾镜取石术(PCNL)是腔内泌尿外科的重要技术之一.随着腔内泌尿外科手术技术的发展,经皮肾镜碎石术(PCNL)已经成为目前治疗上尿路结石,特别是肾结石的主要手段之一,与开放性手术相比较,它具有创伤小、风险低、并发症少和恢复快等优点.一期经皮肾镜下钬激光碎石术可缩短患者住院时间,减少住院费用,有其重要的临床价值和地位.２０１１~２０１５年我院将４７ 例鹿角型肾结石患者于全麻下一期经皮肾镜钬激光碎石取石术,其中２４例患者行一期二通道经皮肾镜下钬激光碎石术,２３例患者行一期单通道经皮肾镜下钬激光碎石术,对比两组患者的取石成功率、平均术中出血量及平均手术时间,现报道如下. １ 临床资料与方法
１．１ 一般资料 本研究中共有４７名患者,其中男性２２名,女性１５名,均为单侧鹿角型肾结石,随机分成两组,其中观察组为２４例患者,行一期二通道经皮肾镜下钬激光碎石术,对照组为２３例患者,行一期单通道经皮肾镜下钬激光碎石术,两组患者均术前完善肝肾功能、凝血功能、胸片、心电图、腹平片、泌尿系B超、静脉泌尿系造影、下腹部＋盆腔＋泌尿系三维重建等检查,结石大小于２．１cm－６．５cm,观察组患者中有１５例轻至中度肾积液,３例重度肾积液,６ 例无肾积液,５例合并高血压,２例合并糖尿病;对照组患者中有１７例轻至中度肾积液,３例重度肾积液,３例无肾积液,４例合并高血压,４例合并糖尿病.两对患者均无严重心肺器质性疾病.
１．２ 方法１．２．１ 器械准备:狼牌８．０/９．８输尿管镜;７０W 钬激光;液压灌注泵;１８G 穿刺针;F１２－F１８经皮筋膜扩张器;F５国产双J管;２１F膀胱镜等设备.１．２．２ 麻醉 所有患者均采用气管插管全身麻醉.１．２．３ 手术方法 观察组:麻醉成功后,置患者截石位,消毒,铺无菌巾,经尿道置入２１F膀胱镜,膀胱镜直视下找到患侧输尿管开口,沿输尿管开口置入F５ 输尿管导管至患侧肾盂,退镜,留尿管,将F５输尿管导管与尿管固定.改变患者体位为俯卧位,垫高腹部,充分显露患侧肾区,选择患侧第１１肋间或第１２肋下腑后线及肩胛下角线之间为穿刺区域,消毒、铺无菌巾,往输尿管导管注入０．９％氯化钠注射液,制造人工肾积液,在B超引导下以１８G 穿刺针穿刺患者肾中盏,进入肾集合系统后拔出穿刺针,见有液体流出,往穿刺针鞘内置入斑马导丝,固定斑马导丝后拔出穿刺针鞘,保持斑马导丝不脱落,依次以１４F、１６F、１８F筋膜扩张器行三步法扩张中盏,留１８F筋膜扩张器鞘,形成一经皮肾通道,持输尿管镜入镜找到结石并用钬激光击碎结石,碎石用液压灌注泵水流冲出,再在B超定位下找到残石位置,按肾结石位置以１８G穿刺针穿刺患者肾上盏或下盏,其余步骤如前,最后予输尿管镜下钬激光击碎残余结石,沿斑马导丝置管双J管,留肾造瘘管并固定,结束手术.术后一周拔除肾造瘘管,拔管前需夹管以观察患者是否有腰痛、发热等不适,４周后拔除输尿管双J管. 对照组:麻醉成功后,置患者截石位,消毒,铺无菌巾,经尿道置入２１F膀胱镜,膀胱镜直视下找到患侧输尿管开口,沿输尿管开口置入F５输尿管导管至患侧肾盂,退镜,留尿管,将F５输尿管导管与尿管固定.改变患者体位为俯卧位,垫高腹部,充分显露患侧肾区,选择患侧第１１肋间或第１２肋下腑后线及肩胛下角线之间为穿刺区域,消毒、铺无菌巾,往输尿管导管注入０．９％氯化钠注射液,制造人工肾积液,在B超引导下按结石位置以１８G穿刺针仅穿刺患者肾中盏、上盏或下盏,进入肾集合系统后拔出穿刺针,见有液体流出,往穿刺针鞘内置入斑马导丝,固定斑马导丝后拔出穿刺针鞘,保持斑马导丝不脱落,依次以１４F、１６F、１８F筋膜扩张器行三步法扩张中盏、上盏或下盏,留１８F筋膜扩张器鞘,形成一经皮肾通道,
持输尿管镜入镜找到结石并用钬激光击碎结石, 碎石用液压灌注泵水流冲出,沿斑马导丝置管双J管,留肾造瘘管并固定,结束手术.术后一周拔除肾造瘘管,拔管前需夹管以观察患者是否有腰痛、发热等不适,４周后拔除输尿管双J管. ２ 结果本研究中４７例患者均一次性穿刺成功,术中术后均未输血,术中术后均未发生感染性休克,无患者术中转开放手术.观察组２４例患者及对照组２３例患者中均有１例因术中出血量稍多,留待二期手术,其余患者均完成手术.术中出血量:观察组平均１２０mlVS对照组平均１１０ml;手术时间:观察组平均９０ 分钟VS对照组平均６０分钟;术后复查腹平片或CT 显示,取干净结石例数: 观察组１７例VS对照组１０例;残余结石例数:观察组６例VS对照组１２例,且观察组患者残余结石直径比对照组患者残余结石直径小.
３ 讨论鹿角形肾结石是指肾结石填充于肾盂、肾盏,形态似鹿角而命名.根据填充的部位及数量分成全鹿角型结石及部分鹿角型结石.鹿角型肾结石可引起肾积液、尿路感染、慢性肾功能不全,严重者可导致肾功能丧失或因泌尿系感染而死亡.既往予体外冲击波碎石治疗鹿角型肾结石会导致残石率高,且容易形成石街,而开放行肾实质切开取石术因创伤大、出血多而渐被微创手术所代替. 经皮肾镜碎石术(PCNL),就是在腰部建立一条从皮肤到肾脏的通道,通过这个通道把肾镜插入肾脏,利用气压弹道、激光、超声等碎石工具,把肾结石击碎取出.就是所谓的“打孔取石”,英文简写为PCNL.目前开展的经皮肾镜碎石手术,大部分医院都是在B超定位下进行,提高定位精度和积累穿刺的经验使医师尽量可以从肾盏穿刺命中肾盂,降低术后出血的风险.
一期PCNL手术, 可以减少治疗费用,缩短住院时间,其优势勿庸置疑.本院研究课题为一期二通道经皮肾镜碎石治疗鹿角型肾结石,与一期单通道经皮肾镜碎石治疗鹿角型肾结石比较,虽其手术时间稍延长、术中出血量稍增多,但其具有提高结石取净率,而术中危险性无明显升高的优点,特别是对于巨大的鹿角形结石,行一期二通道经皮肾镜碎石,可避免一期单通道过于弯转肾镜进入上极或者下极的肾盏,从而加大撕裂肾盏颈出血的风险. 故一期二通道经皮肾镜碎石治疗鹿角型肾结石疗效确切,可缩短住院时间,相应降低治疗费用,是可行且有效的选择,值得临床上推广及应用.
参考文献[１] 肖春雷,卢剑,等,一期经皮肾镜碎石取石术治疗双侧上尿路结,中国微创外科杂志,２００９年１０月第９卷第１０期.[２] 陈合群,廖锦堂,齐范,等,经皮肾镜取石术处理肾结石,中华泌尿外科杂志,２００６,２７:３７４－３７６.[３] 陈善勤,王学华,万旭辉,等．经皮肾镜取石加气压弹道碎石治疗铸型结石８例[J]．临床泌尿外科杂志,２００２,１７(１１):６３６６３.
论文作者:伍世杰 梁志强 王石花 莫逊
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年12月供稿
论文发表时间:2016/3/4
标签：患者论文; 碎石论文; 肾结石论文; 输尿管论文; 鹿角论文; 结石论文; 道经论文; 《中国综合临床》2015年12月供稿论文;