高波 何志雄 罗云富 唐学斌 赵彦明 何文金 刘崇刚 穆鹏 吴敏
（云南省永胜县人民医院外科 云南 永胜 674200）
【摘要】 目的：探讨微通道经皮肾镜碎石术（PCNL）治疗上尿路结石的临床疗效。方法：我院自2014年08月～2015年08月，采用微创PCNL治疗上尿路结石78例，其中男性31例，占39.7%；女性47例，占60.36%；年龄19～75岁（平均47.31岁）。结果：术后无明显出血，失血性休克及输血病例。发生尿脓毒血症2列，经治疗体温正常，未发生感染性休克。无周围脏器损伤，尿瘘等严重并发症发生。结石完全取尽71例，其余7例结石取尽达90%。手术效果满意。结论：PCNL目前已经成为治疗上尿路较大结石，多发结石，下盏结石的主要手段之一[1]。微创PCNL具有损伤小，痛苦轻，取石彻底，恢复快，住院时间短，可多次取石等优点。利于在基层医院开展。
【关键词】 肾结石；经皮肾镜碎石术；微通道；微创PCNL
【中图分类号】R615 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）12-0136-02
泌尿系结石是临床常见病，全国发病率1-5%，长江以南为5～10%，随着生活水平的不断提高，代谢性结石明显增加。泌尿系结石可引起肾积水，肾绞痛，泌尿系感染，肾功能不全或肾功能衰竭，严重威胁人民群众身体健康。我县地处高原贫困县，系泌尿系结石高发区，广大农村患者支付能力还低，患者到上级医院治疗的条件不多。而微创PCNL具有微创，安全，有效的特点，利于在我基层医院开展。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆2014年08月～2015年08月，我院采用微创PCNL治疗上尿路结石78例，疗效满意，现报告如下：
1.临床资料与方法
1.1 临床资料
本组共78例，其中男性31例，占39.7%；女性47例，占60.36%；年龄19～75岁（平均47.31岁）。肾结石31例，其中鹿角型结石5例，马蹄肾结石1例，双侧上尿路结石2例。输尿管上段结石47例。单通道取石74例，多通道取石4例。
1.2 手术方法
1.2.1术前准备
（1）术前明确诊断。常规做腹部平片（KUB），静脉尿路造影（IVU）和泌尿系CT检查。
（2）常规术前检查，包括血常规，尿常规，尿培养，血电解质，血糖，凝血功能和心，肺，肝，肾功能检查。
（3）术前交叉配血并备血400ml。术前禁饮食。
1.2.2麻醉 常用连续硬膜外麻醉，全身麻醉或者局部麻醉。
1.2.3体位
（1）常用俯卧位，腹部垫高使腰背成一水平面。
（2）也可以选择侧卧位或向健侧斜300卧位，根据术者的操作习惯决定。
1.2.4手术步骤
（1）患者首先取截石位，用膀胱镜向患侧输尿管内插入F6输尿管导管，将导管固定在导尿管上，改俯卧位。
（2）选择腋后线到肩胛下角线之间肋缘下或第11肋间为穿刺点，在B超引导下，用18G肾盂穿刺针，穿刺方向朝向结石或准备进入的肾盏，与水平面成30°～60°角，进入肾盂或肾盏后，拔出针芯，可见尿液流出。
（3）通过穿刺针鞘置入导丝，最好能够插入输尿管腔内，插入肾盂或肾盏内5～10cm。用小尖刀沿穿刺针切开皮肤和筋膜，退出针鞘留下导丝。
（4）沿导丝用扩张器，由F8开始，逐渐扩张，每次增加2号，保持每次扩张深度相同，目前，常用微通道，扩张至F14-F18即可，传统的PCNL需扩张至F24-F34。最后把操作鞘扩入肾盂。留置导丝，并由助手扶住操作鞘，以免术中导丝或操作鞘脱出。
（5）经操作鞘放入输尿管镜，灌注泵持续灌洗，流量200～350ml/min，压力≤2.94kpa（30cmH2O），操作鞘出水通畅时，流量和压力稍有增加，视野更清晰，但要注意水吸收过多或外渗。观察到结石，使用钬激光进行碎石，将结石碎成小块随灌洗液冲出，稍大结石用取石钳取出。根据术前造影显示的肾盏情况，详细检查各肾盏，如无结石残留，镜操作鞘放入比操作鞘小2号的肾造瘘管，缝合固定。
（6）术中如果有较多出血时，应该及时终止手术，留置肾造瘘管，待3～7天后再行二期手术。肾镜无法到达的肾盏有结石残留时，不必勉强取石，可以1～2周后行ESWL处理或静止观察。术中如果操作鞘脱出，可沿导丝放入肾镜，或镜下寻找原通道放入肾镜，不成功则需要重新造瘘。
（7）如术前存在感染，积极选用敏感抗生素治疗，或一期行微创管经皮肾造瘘术引流，二期行PNCL。
2.结果
术中，术后无明显出血，无失血性休克及输血病例，发生尿脓毒血症2例，经治疗后体温正常，无感染性休克及败血症病例。无周围脏器损伤，尿瘘等并发症发生。结石取尽71例，7例结石取尽达90%。手术效果满意。
3.结论
传统经PCNL通道要扩张到F24-34，出现肾脏出血的风险较大，1992年吴开俊等提出皮肾通道为F14-16的经皮肾微造瘘术，并进行同期或二期取石术，明显地降低了手术的并发症和风险[2]。我们在手术中根据结石大小及负荷选择F16-18通道，一般输尿管上段结石或简单，负荷较小肾结石采用F16通道，大部分肾结石采用F18通道，未出现明显出血，同时并未影响取石效率。微创经皮肾通道在穿刺扩张皮肾通道时较少撕裂血管，术中出血不多，故无须刻意避开血管。即便微创经皮肾通道出血机率为1%～3%，为减少出血风险，通过肾乳头和肾漏斗的轴线穿入肾集合系统十分重要，避免从漏斗弯进入而撕裂血管造成大出血[3]。一般选择向肾盂方向经后组中盏穿刺入路，输尿管硬镜经此通道入镜后摆动范围较大，可进入所穿刺肾盏，肾盂及非平行盏的大多数肾盏进行观察，甚至盏颈狭窄的肾盏，通过结石清除率[4]。与传统经皮肾镜取石术比较，微创PCNL已能治疗所有需要或难以开放手术的上尿路结石，且安全，有效，并发症少，结石清除率高，对病人创伤小，术后恢复快，住院时间短，术后不影响体力等优点，为更多医生和患者青睐，在我国上尿路结石的治疗中起到重要作用，此项技术的开展，不仅使我院的医疗技术水平上了一个新的台阶，更重要的是结束了以往我县肾结石和输尿管上段结石患者手术需转上级医院手术的历史，同时也为患者带来了诸多方便及实惠，取得了一定社会和经济效益。
【参考文献】
[1]陈亮，李建兴等.经皮肾镜碎石取石术的并发症的防治[J].现代泌尿外科杂志，2013，18（06）：527-531.
[2]钟南山，孙颖浩等.经皮肾镜治疗篇[M].实用泌尿外科内镜手术学，2012，5：102.
[3]李炎唐，臧美孚等.内镜手术并发症，经皮肾镜术并发症[M]，泌尿外科手术并发症预防和处理，2004：149.
[4]李逊，曾国华，袁坚，吴开俊等.经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石[J].北京大学学报（医学版），2004，36（2）：124.
论文作者:高波,何志雄,罗云富,唐学斌,赵彦明,何文金,刘
论文发表刊物:《医药前沿》2016年4月第12期
论文发表时间:2016/5/18
标签：结石论文; 泌尿系论文; 输尿管论文; 手术论文; 通道论文; 并发症论文; 肾盂论文; 《医药前沿》2016年4月第12期论文;