空军招飞局沈阳选拔中心体检队眼科
【摘 要】目的通过观察制作游离角膜瓣对LASIK术后角膜散光的影响。对13只大白兔随机分成二组，一组制成游离角膜瓣，另一组制成带蒂角膜瓣。实验结果表明，LASIK术中游离角膜瓣与带蒂角膜瓣组相比，游离角膜瓣组引起术后角膜散光，两组存在着统计学差异。术后角膜散光1周增加较明显，二周后散光值逐渐减少，2-3个月趋于稳定。结论游离角膜瓣的产生会引起术后角膜的散光。
【关键词】游离角膜瓣；LASIK；角膜散光
近视是造成视力下降的常见眼病。现代角膜屈光手术从70年代的放射状角膜切开术（RK）开始，到80年代的准分子激光屈光性角膜切削术（PRK），至近几年诞生的准分子激光原位角膜磨镶术（LASIK），近视矫治效果取得了突破性的进展。
（一）实验材料：
1.实验动物：纯种新西兰大白兔13只（26眼），体重2.5-3.0千克，雌雄不限，常规喂养，由中国医科大学实验动物中心提供。
2.实验药品：846液为中国医科大学局部解剖教研室制造，0.4℅倍诺喜滴眼液由日本点眼药研究所生产，贝复舒滴眼液由珠海东大生物制药有限公司生产，泰利必妥滴眼液由日本参天制药株式会社生产。
3.实验仪器：裂隙灯生物显微镜，瑞典900型。角膜地形图，为意大利生产的Opticon2000型。全自动旋转式角膜板层切割刀，为法国产的Moria全自动旋转式角膜板层切割刀。
（二）实验方法：
1．动物分组：将13只大白兔随机分为2组，一组为8只（16眼），制成游离角膜瓣，另一组为5只（10眼）制成带蒂角膜瓣。
2.术前检查：所有的实验兔所有眼控制在散光1.5D以内，角膜屈光力在42-45D之间。
3.实验过程：所有实验兔的手术均由同一人完成，术前用846液行全身麻醉，用贝诺喜点眼一次行表面麻醉。游离角膜瓣模型的制作：在颞侧角膜表面制成直径为9.5mm带蒂板层角膜瓣，厚度为160um，然后用刀片在角膜蒂处顺着刀口的切迹完全离断角膜瓣，制成游离角膜瓣。带蒂角膜瓣模型制作：用负压吸引环固定眼球，制成直径为9.5um带蒂板层角膜瓣，厚度为160um，角膜蒂宽度约4-5mm，位于上方与角膜基质相连。按角膜上皮面的标记线将角膜瓣仔细对位，使复位确切，无需缝合。
4.术后观察：术后第一周，第二周，第一月，第二月，第三月定期作角膜地形图和常规裂隙灯检查，记录角膜情况。
5.统计学方法：采用SPSS10.0版进行均值t检验。P<0.01为具有统计学意义。
（三）实验结果：
1.术后一般情况：所有术眼术后裂隙灯检查，角膜瓣透明或轻微水肿，对位良好，无明显角膜上皮层间植入及其他曾间异物，部分角膜瓣边缘可见环形浑浊。随访期间无一眼在光学区出现角膜雾状混浊。
2.术后角膜散光的变化
2.1两组术后不同时期角膜散光变化。
从术后两组角膜中央3mm区域散光轴位的变化可以看出，游离角膜瓣组术后散光轴的差值较大。Colin[1]在对LASIK治疗散光的效果进行分析后，认为散光轴位出现15度以上的误差则可能影响50％的矫正率。说明带蒂角膜瓣组术后散光轴向基本未发生变化，游离角膜瓣组可能引起术后矫正视力不佳。我们认为这是由于带蒂角膜瓣组在术后早期的创面的愈合过程中角膜基质细胞增生，胶原纤维不规则重塑等原因引起的[2]。随着创面你的愈合胶原纤维不规则重塑逐渐减小或消失。而游离角膜瓣缺少了与角膜连接的蒂，复位时产生了错位，导致胶原纤维不规则排列，新形成的瘢痕抗张力性逐渐增强，导致夹角偏大[3]。
本实验结果表明游离角膜瓣可以引起术后角膜散光。其原因是在手术过程中虽然我们肉眼看似乎游离角膜瓣对位已经很准确了，但是实际上仍然存在着细微的错位。角膜瓣的错位导致成纤维细胞增生，产生胶原，新胶原纤维的扭曲生长，排列不齐，失去原来的交联结构，在角膜形成了新的瘢痕组织，引起术后的角膜散光。[4]另外，由于角膜为无血管组织，其营养的供应来自角膜缘血管网，房水，及泪液，游离角膜瓣由于没有蒂与角膜相连，成为一个游离体，角膜的营养供应明显减少，因此角膜水肿要严重的多，术后一周角膜散光比较严重。由于游离角膜瓣基质水肿不一致性，基质重塑，角膜膨胀，基质中的透明质酸含量增加，这些都可以是基质过度增殖，导致术后角膜散光。随着角膜水肿的逐渐减轻，细胞排列及胶原重塑逐渐规整，散光减小并逐渐趋于稳定。
由此看来，游离角膜瓣的产生会引起术后角膜的散光。术后角膜不规则散光是引起视力下降的主要原因之一。所以术中应尽量避免游离角膜瓣的发生。实验结果显示，产生游离角膜瓣术后早期角膜处于一个修复阶段，角膜散光均处于不稳定的范围，术后3个月这些指标的变化才趋于稳定，因此术中出现游离角膜瓣原位复位后，应该等待至少3个月才能进行再次手术。
参考文献：
[1]Colin J，Cochener B，Floch GL.Excier laser treatment of myopia astigmatism.Ophthalmology，1998，105：1182-1188
[2]齐虹，陈跃国，朱绣安.准分子激光原位角膜磨削术后角膜组织的修复[J].眼科研究，2000，18（5）：405-408
[3]Davis R E，Ivan D J，Rubin R M，et al.Permanent grounding of USAF pilot following photorefractive keratectomy [J].Aviat Space Envion Med，2010，81（11）：1041-1044
[4]Tosi GM，Tilanus MA，Eggink C，et al.Flap displacement during vitrectomy 24 minths after laser in situ keratectomileusis[J].Retina.2005，25（8）：1101-1103
论文作者:王,洋,蔺笑萍,周,星,丁,丁
论文发表刊物:《航空军医》2016年第6期
论文发表时间:2016/6/17
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