张彤 （江苏省徐州医学院附属第三医院 221003）
【摘要】 目的 对老年重症肺炎的ICU诊治进行分析和探讨。方法 选取近年本院ICU收治的32例重症肺炎患者，对其临床资料进行回顾性分析。结果 22例存活，4例因呼吸衰竭死亡，3例脓毒血症性休克而导致多脏器功能衰竭死亡，3例因经济拮据自动出院，有效率68.8%。结论 老年重症肺炎病情发展迅速，并发症多，病死率高，在ICU内不但应行针对致病原的抗感染治疗，还应根据并发症状况，采取机械通气，血液净化等辅助治疗，从而有效提升疗效和预后。
【关键词】老年重症肺炎 ICU 呼吸衰竭
【中图分类号】R592 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）35-0198-02
重症肺炎通常指病变范围大或有严重并发症的患者，如严重毒血症，并发心肌炎，休克，呼吸衰竭，心力衰竭，肾功能不良，电解质和酸碱平衡紊乱的危重患者[1]。而老年患者病情发展更迅速，多合并较重的并发症，病死率更高，因此须引起足够重视。老年重症肺炎是指年龄＞65岁除患有肺炎外；还伴有呼吸衰竭或/和其他系统明显受累；或X线胸片显示双侧或多肺叶受累；或入院48h内病变扩大≥50%。患者由于缺氧、酸中毒及其他各种原因常伴有并发症发生，由于缺乏特征性的临床表现，很容易被原发病情所掩盖，从而造成严重危害，因此早发现及时治疗对患者的康复极为关键[2]。笔者选取了2009年2月—2013年6月我院ICU部分收治的32例老年重症肺炎患者，对其临床资料回顾性分析，总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男23例，女9例，年龄66-89岁。根据重症肺炎的相关诊断标准，均符合一个及以上主要条件或2个及以上次要条件。主要条件： 1.需要有创机械通气。2感染性休克需要血管收缩剂治疗 次要条件：1呼吸频率≥30次/分。2氧合指数≤250。3多肺叶浸润。4意识障碍/定向障碍。5氮质血症。6白细胞减少。7血小板减少。8低体温。9低血压
1.2 方法
患者进入ICU后，立即对其各项生命体征监护，辅助检查血常规，肝肾等脏器功能、电解质检测，采用抗感染、机械通气、必要时血液净化支持治疗。均有呼吸道分泌物病原学检查，并在治疗过程中连续监测。结果显示，28例患者细菌感染，13例多重感染，检出革兰氏阴性菌为主，其中鲍曼不动杆菌12例，铜绿假单胞菌9例，大肠杆菌8例，荧光假单胞菌1例，嗜麦芽假单胞菌1例，革兰氏阳性菌4例，均为耐甲氧西林金葡菌（MRSA），7例有真菌感染，为白色念珠菌、光滑念珠菌。
1.3 治疗
所有患者均接受抗感染治疗，应用头孢菌素类、碳青霉烯类、喹诺酮类、大环内酯类药物，均为2种以上联合疗法，真菌感染者给予氟康唑，卡泊芬净等药物。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆并根据痰培养、药敏结果和临床病情及时调整用药方案；结合呼吸机应用，控制体温，合理给氧，雾化等，根据病情采用血管活性药物以及血液净化等疗法。同时积极治疗基础疾病，营养支持，改善或纠正低蛋白血症、贫血。
1.3.1 机械通气 因送至或转至ICU时病情均较重，出现呼吸衰竭现象，均应用气管插管，无创应用在好转拔管后辅助观察，意识清醒能配合的患者，有5例最终气管切开。采用Vela和PB760呼吸机系统，A/C 或者SIMV+PSV模式，呼吸频率（16±2）次/分，小潮气量通气（7±1）ml/kg，PEEP为0-8cmH2O,初始吸入氧浓度为（70±10）%。当患者血氧饱和度上升到90%以上，逐渐下调吸氧浓度50%以下，并逐步下调PEEP水平。
1.3.2 纠正生物紊乱 患者有血糖指标抬升，均超过6.1mmol/L，对超过11.2mmol/L的患者予以短效胰岛素，控制其血糖指标（8.5±1.5）mmol/L,均有不同程度的代谢性酸碱中毒，针对病情予以补充碱或酸，对于血钾不足3.5mmol/L，血钠指标不足135mmol/L者，予以补充相应的电解质。
1.3.3 中毒性肝损伤 患者中有12例出现转氨酶指标显著上升，采用对症治疗以及防止肝损伤药物对肝脏的进一步损伤是十分必要的。
2 结果
本组患者22例存活，治愈出院或者转入普通病室，7例死亡，其中4例因呼吸衰竭而死亡，3例因脓毒症休克而导致多脏器功能衰竭死亡，3例因经济拮据自动出院。
3 讨论
老年重症肺炎有以下临床特征：①临床症状不明显或不典型，多较为隐匿，呼吸道症状不突出，反而出现低体温，无明显咳嗽咳痰，主要表现可为，精神差，意识障碍，纳差，恶心，呕吐等，掩盖了呼吸道病情。提示应尽早行X线胸片检查，必要时行CT，血气分析等检查，避免漏诊，延误治疗；[3]②可同时存在多项辅助检查异常，如血白细胞正常、升高或降低，水电酸碱失衡，贫血，低蛋白血症，肝肾功能、凝血功能异常，痰培养革兰氏阴性杆菌为主，可以混有革兰氏阳性球菌甚至合并真菌混合感染，近年来鲍曼不动杆菌呈逐年增多趋势；③本组患者全部合并一种或数种基础疾病，如脑梗塞，糖尿病、慢阻肺、肾脏疾病等；④老年患者气管功能不良，病情进展迅速，容易出现呼吸衰竭，休克及多脏器功能衰竭，预后差，一旦出现，治愈困难，病死率高。
老年患者抗感染效果不佳，有如下原因：①基础病长期困扰，器官受累，功能减退，药物使用受限大，比如万古霉素对大多数青霉素类耐药的革兰氏阳性球菌敏感，但对肾、耳毒性的不良反应限制了肝肾功能障碍的老年人使用，利奈唑胺损伤较小，但是价格昂贵，多数家庭承受困难；②许多老年患者在入院前已经应用一段时间，一些广谱抗生素，耐药严重，为抗生素治疗带来困难；③老年人随年龄增长免疫功能逐渐衰退，病原菌繁殖受限小，患者感染程度重，同时老年患者肺部弹性功能下降，咳嗽无力，排痰不畅。
老年重症肺炎一旦明确，应积极采取以抗感染为基础的综合治疗方案，尽量防止出现耐药菌，菌群失调现象，同时重视真菌的预防和治疗：①尽早选择有效抗生素，依据患者病情，治疗经过，本院内细菌耐药资料等，可先经验性选择抗生素，待痰培养结果，更换敏感抗生素。②气道管理尤为重要，保持呼吸道通畅，鼓励患者咳嗽咳痰，人工吸痰，给予祛痰药；③合并真菌感染，早期足量积极抗真菌治疗；④保持体内环境稳定，纠正水电酸碱紊乱；⑤尽早营养支持，纠正贫血和低蛋白血症，并减少消耗；⑥积极控制基础疾病；⑦血液净化是治疗老年重症肺炎的一个有效手段。
参考文献
[1] 王映朝，重症肺炎患者的ICU诊治和监护分析[J] 求医问药，2012,10（8）：227-278
[2] 朱晓法，王鸿燕，田海涛等。老年肺炎合并低钠血症30例临床分析[J]，西北国防医学杂志，2010,31（3）：222
[3] 李崇新，黄玲，老年人重症肺炎49例临床分析[J]，中国医药，2006，（17）：392-393.
论文作者:张彤
论文发表刊物:《医药前沿》2013年第35期供稿
论文发表时间:2014-3-7
标签：患者论文; 肺炎论文; 重症论文; 老年论文; 病情论文; 功能论文; 呼吸论文; 《医药前沿》2013年第35期供稿论文;