李伯燕
北京市东城区北京市第六医院 北京市 100007
【摘 要】目的：研究如何提高医院病案的管理质量。方法：对医院2015-2017年入院治疗的30955名各类患者的30955份病例进行研究与分析，发现医院病案质量管理中存在的若干问题，并提出改进的办法。结果：在30955份病例的检查中发现了3620项问题条目并采取了有效的干预办法。是问题条目的数量逐月下降。结论：加强医务人员培训，规范病案书写，建立完善的病案管理制度、加强病案质量监督、做好患者身份的核实，是提高病案质量管理的有效办法。
1.引言
病案是医院对患者病情的一个详细记录，同时也是评判医务工作者医疗水平高低的一个重要参考。病案管理是否规范更是一个医院管理水平高低的集中体现。完整而科学的病案还是医务人员教学与科研的宝贵资料。同时也是公正地处理各类医疗纠纷与医疗事故的有力证据。为此本文对某医院保存的30955份病例的整理与回收中出现的问题进行了分析与归纳，为提高医院的病案管理治疗提供思路和参考。
2.资料与方法
在2015-2017年进入某医院就诊的30955位患者的30955份病例进行了整合、针对出现问题的原因进行了深入、细致的分析，对浮现出的问题提出了较为有效的解决方法。对数据进行了一定的整理，并对数据分别进行相关统计与分析。
3.结果
3.1病案重点检查情况及缺陷发生率 住院病案重点检查情况参照医院《病历书写规定》及《病历资料管理规定》，重点检查：病案首页中三级医师签字、手术记录或住院记录中最后诊断等医师签字、知情同意书签署、病案的书写格式、病案资料完整性等项目。结果显示：30955份出院病案，其中主要问题有3620项。
3.2缺陷病案主要分布科室及缺陷发生率 缺陷病案主要集中在普外科、泌尿外科、综合外科、妇产科、骨科等外科5个手术科室。出于外科手术病情复杂多变，记录的项目比较多，致使病案出现的缺陷也比较多。普外科缺陷率21.66%，泌尿外科缺陷率15.24%，综合外科缺陷率14.31%。
3.3其它缺陷（1）病案打印页码不连续；打印质量方面存在墨色过轻；超声波检查报告图像颜色过重；缺少入院申请单等。（2）书写格式不对；（3）病案首页的出院时间与医嘱矛盾；（4）体温单记录的出院时间与医嘱不符等。
4.讨论
4.1缺陷原因分析
4.1.1临床医师的法律意识有待加强 目前大多数临床医师只重视临床诊疗操作，忽视了病案质量的完整性。其实结果中的缺陷项目完全是可以避免的。但由于个别科室住院医师未能及时完成病案；上级医师对病案质量监控的缺失，致使对出院患者了解不清，病案审签不及时。严重影响了病案的归档。甚至埋下了医疗纠纷的隐患。
4.1.2 人员流动频繁 各科室人员的来源、临床熟练程度各不相同；临床经验及专业技能差别较大；人员流动频繁；严重影响了病案的质量。
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4.1.3 病案资料不完整 由于临床科室平均住院时间的缩短，个别检查还未查明患者就已经出院，如最常见的病理报告单、特殊检查报告单等导致归档病案资料不够完整，个别的医师也缺乏责任心，对收到的检查报告单未及时归入病案。统计显示病案资料归档不全占10.61%。严重影响了患者、公检法及医疗保险等对病案的有效利用。进而影响了患者对医院的信任度及医院的整体形象。
4.1.4 病案的质量监管不够 主要表现为：三级医师的签字不全，缺陷率占7.02%；反复强调的问题落实不到位，极易造成医疗隐患的发生。因此应加强各级医师的质量意识及风险意识，严格规范病案书写质量，对病案的质量严加管控，力求做到病案的零缺陷。
4.2 干预措施
4.2.1 加强病案书写规范化 病案可以真实、完整、公正、客观地提供医疗信息和数据，并如实反应医疗质量的管理。定期组织学习与病案相关的法律法规，以此来不断提高医务人员的医疗质量意识。同时，医疗处应每月组织一次医师病例书写竞赛活动，以此来达到病例书写质量的提高，使提高病例质量深入医务人员的意识之中，降低住院病案缺陷发生率。
4.2.2 积极落实自我监督制度 自我监督是保证病案质量的关键的一环，科主任对病案的重视程度直接影响着整个科室的病案质量和医疗质量，具有监督、把关、实时监控和模范作用，作为科室主任和学术带头人，应明晰病案管理的重要性，严格把关。主诊医师应全面掌握患者的的相关资料，强化监督，保证病案的内在质量
4.2.3 加强监管和反馈力度 病案管理部门对病案回收过程中发现的问题病案，面对面地指出并督促科室医师、护师及时地补充和完善，不能完善的及时填写“病案缺陷通知单”，从源头上扼制病案缺陷的发生。针对病案质量缺陷多、问题突出且不能及时改进的科室，要与临床科室主动建立沟通机制，派专人下病区进行针对性的沟通及现场培训，做到主动服务、靠前服务。
4.2.4 改进病案质量需要全员参与 病案质量管理是一个全员参与的质量改进与提高的过程。病案从建立、管理、回收、归档，都需要所有医护人员的共同参与。除临床科室外，医技科室、辅助科室、职能部门等也是病案质量的保障环节，应加强科室与科室之间的交流沟通。及时发现、反馈、改正问题，杜绝隐患。
4.2.5 建立一个病案质量的考评机制 为临床一线提供强有力的病案质量监督。对病案质量检查、病案首页、病案归档等情况，每月经过统计分析形成报表，并通过简报形式予以全院通报，以达到病案书写质量的持续性提高。对病案的质量情况定期在院周会讲评，每年对优秀病案、缺陷病案通过展板的方式进行展示讲评，讲评结果与科室绩效、年终考核、职称晋升等直接挂钩。
5.结语
总之，病案的质量直接反应了一个医院的医疗水平及管理水平。随着患者维权意识的不断增强，人的缺陷导致的病案都会埋下医疗纠纷的隐患，从而影响对医院的信任度及整体形象。因此要加强医院病案管理责任制，强化各级医师的质量意识及风险意识，严格落实病例书写质量，加强病案的质量管控与沟通，从而促进病案质量的全面提高。
参考文献：
[1]任宏梅，从庆华.病案质量监控与干预在环节控制中的应用分析[J].中国卫生标准管理，2016，（1）：20-21
[2]王莹，刘克新.环节中的病案质量监控与干预[J].中国病案，2015，（4）：21-23
论文作者:李伯燕
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2018年2月第4期
论文发表时间:2018/7/11
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