戚小洁 陈伍霞
（江苏省南通市第三人民医院 江苏南通 226000）
【摘要】目的：总结ERCP治疗胆总管结石的围手术期护理经验。方法：回顾性分析2013年1月至2014年1月以来我院124 例行ERCP患者的临床资料，统计成功率及术后并发症发生率，总结术中护理配合及围手术期护理经验。结果：ERCP 成功率98.7%；术后并发症主要为一过性高淀粉酶血症及急性胰腺炎11 例（8.8%）、术后乳头切开创面出血3 例（2.3%），急性胆管炎3 例（2.3%），未出现消化道穿孔。结论：ERCP是治疗胆总管结石的有效手段之一，娴熟的术中护理配合和规范的围手术期护理是其成功实施的重要保证。
【关键词】 ERCP；胆总管结石；护理；回顾性分析
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2015）19-0193-03
随着人们生活水平的提高，胆道系统疾病发病率越来越高。传统治疗方法为开大刀。而随着科技的进步，微创技术的发展，其治疗方法越来越多，病人的痛苦越来越轻。内镜下逆行性胰胆管造影术（ERCP）作为诊断和治疗胰胆管疾病的有效手段，具有创伤小、痛苦轻、 效果好等优点，目前已成为肝、胆、 胰及上消化道疾病诊断和治疗的基本手段之一[1]。由于ERCP技术要求高、操作风险大，除了要求操作医师有娴熟的操作技巧和丰富的临床经验外，更要求有熟练的术中护理配合和术后规范的围手术期护理。笔者所在医院自2013年1月～2014年1月以来为124 例疑似胆总管结石，胆管狭窄，胆管扩张，壶腹部肿瘤，黄疸待查患者行ERCP，均取得满意效果。现将术中护理配合及围手术期护理体会报道如下。
1.临床资料
1.1 一般资料
本组病例124例，其中男92例，女32例。年龄26～78岁。病程3～31年。患者均以不同程度右上腹疼痛、发热、黄疸为主要临床表现，主要表现为不同程度直接胆红素升高，血清总胆红素升高，肝功能酶谱异常，所有患者术前均常规行超声、CT或MRCP检查，提供影像资料。
1.2 手术步骤
嘱病人含服局麻药利多卡因凝胶1～2min后咽下，取偏左侧俯卧位，口腔置入咬口圈，常规给于心电监护，缓慢置入十二指肠镜到达十二指肠降段寻找到十二指肠乳头，选择性胆管插管，抽取胆汁得到证实，缓慢均匀推注38%泛影葡胺约10～20ml入胆总管内，即行ERCP。X线透视下观察胆总管情况，证实胆总管结石后，将乳头电切刀插入胆总管，在11～12点钟方向行Oddis 括约肌切开取石，一般切口长约1.0～1.2cm，特殊情况下也行“T”字切口。根据结石大小、形态和数目多少采取不同的处理方法：①结石直径小于1.5cm采用取石网篮取石；②结石直径大于1.5cm小于2.5cm采用碎石篮取石；③泥沙样小结石采用括约肌切开取石或乳头括约肌球囊扩张后取石；④结石巨大和胆总管内多发结石，取石网篮及碎石篮均不能将结石套住者，行腹腔镜胆囊切除胆道探察取石术“T”管引流。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆手术医生取完结石后进一步缓慢推注造影剂，透视下观察结石是否取净，胆总管及其周围情况。X线透视观察胆总管无结石后立即留取影响资料，进一步确认胆总管内无结石，方可撤出十二指肠镜，避免反复多次插管造成损伤。
1.3 结果
本组124例经ERCP证实胆总管结石122例，经括约肌切开取石取石成功120例，取石成功率为98.7%。手术时间平均为47min。3例巨大结石直径大于3.0cm和胆总管内多发结石经取石网篮及碎石篮均无法将结石取出，并且病人对手术的不适反应难以耐受。择期行腹腔镜胆道镜取石或直接切开胆总管T管引流。11例出现一过性高淀粉酶血症或急性胰腺炎，3例行括约肌切开取石后切口出血，立即停止手术并给予止血治疗后好转，3例术后出现急性胆管炎，经治疗好转。术中患者均有不同程度咽部刺激、恶心、呕吐、腹胀、轻度腹痛等症状，手术未出现严重并发症如肠穿孔，无死亡病例。
2.围手术期护理
2.1 术前护理
做好术前护理非常重要。（1）心理护理：ERCP虽操作简便、创伤轻、痛苦小，但仍属于手术范畴，且操作过程是在患者清醒状态下进行的，多数患者会产生恐惧心理。因此术前应向患者详细说明ERCP的特点、诊治过程及术中可能出现的不适，使患者了解该检查和治疗的必要性，以保持术前和术中良好的心理状态。取得患者积极配合，这是决定操作能否顺利进行的前提。（2）询问患者有无碘过敏史，做泛影葡胺过敏试验。（3）按医嘱完善常规检查：如测定血常规血型、出凝血时间、输血前四项、血尿淀粉酶及肝功能等。详细观察并记录体温、脉搏、呼吸、血压情况。（4）术前8h禁食、禁饮。（5）予以脉留置浅静脉留置针或深静脉导管，以方便术中及抢救时用药。
2.2 术中护理
2.2.1协助患者摆好体位，口腔中放好咬口圈。在无菌台面上选择合适的造影管，并将准备好的造影管交于术者，切勿折叠。导管前端送出内镜后，用造影剂将导管充满，勿留气泡。插入胆管后，护士在X线监视下用20ml注射器低压缓慢推注造影剂，推注速度以0.2～0.6ml/s为宜，总量不超过5ml。在胆管显影后，推注造影剂的压力和速度可稍加快，以使胆管显影更为满意。如胰管显影则停止推注，并尽量将造影剂抽回，以免胰管压力过高引起胰腺炎。若患者诉腹痛，应暂停造影剂推注。注意观察电视监视器的实时影像，尽量缩短操作时间。
2.2.2病情观察密切观察患者意识、面色、体温等情况，监测血压、心率、血氧饱和度变化，及时反馈汇报给医生。
2.3 术后护理
2.3.1术后一般护理 术后护送患者回病房卧床休息，绝对卧床休息24小时，重症患者适当延长，我们的体会是尽早下床活动，可以减少术后的并发症，如肺炎及各种栓塞等。一般患者应禁食8～12h，鼻胆管引流者一般禁食24h，若血淀粉酶升高、严重感染及术中出血较多的患者，根据病情及医嘱延长禁食时间。常规观察患者的面色、生命体征的监测、观察腹部的情况及有无消化道出血等，发现异常情况及时向主管医师汇报。开禁后饮食应由流质、半流质渐转为普食。鼻胆管引流者应妥善固定引流管，体内外引流管长度保持适宜，勿随意牵拉以防引流管脱出，准确记录引流量及引流胆汁的性状，我们的体会是每次交班时都要用直尺测量外露长度（在所做标记范围内），并嘱患者张嘴观察引流管有无滑脱至口腔。胆汁引流量＞300ml/日说明引流管通畅，＜100ml/日或突然引流中断提示可能出现引流管堵塞，应及时向主管医师汇报，可给予生理盐水冲洗，冲洗液内可加入适量抗生素，每日更换引流袋，操作过程保持无菌以防增加感染的机会。由于引流管的刺激及引流液的丢失，还应注意加强口腔和鼻腔护理，补充能量，维持水电解质平衡。
2.3.2密切观察并发症 ERCP风险较高，并发症较多。本组术后并发症为一过性高淀粉酶血症11例（8.8%）、术后乳头切开创面出血2例（1.1%），急性胆管炎3例（1.6%）。故需要术后细心护理，及时发现和处理各种并发症。（1）急性胰腺炎：急性胰腺炎是ERCP最为常见的术后并发症，发生率为1%-9.8%。急性胰腺炎的发生可能由于反复多次插管、造影剂注射过多或切割时电凝过度造成胰管开口水肿、胰液流出受阻所致，术后12ｈ内出现血淀粉酶增高，并伴有持续性上腹部疼痛、腹胀、恶心、呕吐者，应立即予以胃肠减压，同时给予抑酸（生长抑素、益普宁、奥曲肽）、抗感染及补液治疗，严密监测血尿淀粉酶变化［2］本组手术未出现急性胰腺炎，但术后3、12、24h应查血淀粉酶。若血淀粉酶升高，应立即报告医生并按医嘱及时处理。（2）出血：文献报道，乳头切开的出血发生率为2.4%，发生原因通常为切开过大、电凝时间过长或切口及乳头部血管变异等［3］。如发现患者黑便、呕吐咖啡样胃内容物、 面色苍白、 四肢湿冷、 血压下降等情况提示有大出血，应立即通知医生，快速补充血容量，静脉应用止血药物及生长抑素。（3）急性胆管炎：急性胆管炎发生主要因乳头括约肌切开不够大、残余结石嵌顿或切开乳头区肿胀致胆汁引流受阻。它主要表现为发病急、术后12h内上腹痛、高热、黄疸加重、右上腹压痛、胆囊肿大，重者出现中毒性休克。（4）另外还有消化道穿孔，主要原因为暴力操作、括约肌切开失控等造成。该并发症非常少见，本组手术亦未出现该并发症。若患者出现上腹痛，持续性加重，向背部放射，X线透视可发现膈下游离气体，考虑有穿孔，应尽快通知主管医师，并禁食、持续胃肠减压、应用抗生素，同时行鼻胆引流，防止胆汁流入腹腔加重腹膜炎，密切观察病情变化，若症状加重，应及时进行外科手术治疗。
3.讨论
随着医学技术的发展，ERCP技术已经成为非外科手术的重要部分之一，可使患者以最小的痛苦、最低的花费及较短的住院天数达到最佳的疗效。但要成功实行ERCP，术中的配合和围手术期的护理非常重要。本文通过对124例行ERCP患者的回顾性分析，总结护理要点如下：（1）术前做好宣教工作，对患者做好心理护理，解除其思想顾虑，介绍ERCP操作过程及配合要点，术前晚可以给与镇静入睡。（2）术中配合操作医师时，要与术者配合默契，要熟悉每一个步骤，严格执行无菌操作，避免污染导丝导管。（3）推注造影剂前尽量排尽空气，以免产生假阳性结果；胰管显影后，尽量将造影剂回抽，避免反复显影；注射造影剂时要把握好力度，压力不宜过大，否则易致急性胰腺炎。（4）术后做好一般护理，严密观察病情，并实施预见性护理，及时发现并积极处理并发症也是保证手术成功的关键之一。
【参考文献】
[1]胡冰，周岱云，龚彪．ERCP临床诊疗图解．上海：上海科学技术出版社，2004：35-39．
[2]夏焱，朱玉华，俞继红，等．ERCP引发急性胰腺炎的高危因素探讨[J]．中国内镜杂志，2004，10（1）：20-22．
[3]马吉安，张贵清，黎春华，等．经内镜逆行胰胆管造影并发症的防治探讨[J]．中国消化内镜，2009，3（4）：27-29．
论文作者:戚小洁,陈伍霞
论文发表刊物:《心理医生》2015年19期供稿
论文发表时间:2016/5/13
标签：结石论文; 患者论文; 术后论文; 造影论文; 胆管论文; 并发症论文; 淀粉酶论文; 《心理医生》2015年19期供稿论文;