云南省大理州宾川县中医院 云南宾川 671600
【摘 要】目的 探讨子宫肌瘤切除的改良方法和困难子宫肌瘤切除的要领。方法 符本文收集的115例子宫肌瘤切除中具有可比性的，子宫大小如妊娠10周的单个壁间肌瘤68例提取出来分为两组。甲组35例，子宫和肌瘤质地柔软，颜色暗红，明显充血。其中，剥离时上胶管止血带18例，不上止血带17例，两组同用刀刃锐性剥离的改良防范，对比观察剥离出血量。乙组33例，子宫肌瘤质地较硬，颜色粉红，充血不明显。其中15例用钝锐结合方法剥离，18例用刀刃行锐性剥离，对比观察剥离完成时间和出血量。结果 甲组剥离出血量在20ml-50ml之间，中位出血量为30ml。上止血带出血量超过30ml者11例，占61.1%（11/18），不上止血带出血量超过30ml者10例，占58.82%（10/17），P>0.05，对比无显著性差异。乙组完成肌瘤剥离时间5min-10min之间，中位时间10min。钝锐结合剥离时间超过10min者12例，占80%（12/15），刀刃锐性剥离超过10min者7例，占38.8%（7/18），p<0.05，对比有显著性差异，乙组剥离肌瘤出血量在10ml-30ml之间，中位出血量为15ml。钝锐结合剥离出血量超过15ml者10例，占66.67%（10/15），刀刃锐性剥离出血量超过15ml者5例，占20.87%（5/18），P<0.05，对比有显著性差异。结论 改良刀刃锐性剥离子宫肌瘤的操方法具有层次清楚，出血量少和稳、准、轻、快的优点。子宫肌瘤，阔韧带肌瘤和巨大宫颈肌瘤等困难肌瘤切除应用刀刃锐性剥离方法除上述优点外还能防止意外损伤。
【关键词】子宫肌瘤切除；刀刃锐性剥离；改良
子宫肌瘤切除术有利于保留子宫的剩余功能，保护子宫和卵巢血供的完整性和盆底结构的支托力。切除肌瘤保留子宫成为越来越多患者的强烈愿望。为使手术达到层次准确、剥离轻快、出血量少的要求，笔者摸索出刀刃锐性剥离的改良方法，现报道以下。
1.资料与方法
1.1 资料来源
（1）探讨对象：本文收集宾川县中医院2013年6月至2015年6月行子宫肌瘤切除术115例临床资料进行回顾性分析。其中包含单发壁间肌瘤81例，多发壁间肌瘤28例。另外的子宫肌瘤2例、真性阔韧带肌瘤2例、巨大宫颈肌瘤1例和宫颈阴道部肌瘤1例列入困难子宫肌瘤切除中讨论。浆膜下肌瘤和粘膜下肌瘤不纳入本文探讨系列。
（2）对比分组：根据在同质的基础上财能进行对比的统计学原则，讲115例样本中具有可比性的子宫大小如妊娠10周的单个壁间肌瘤68例分为两组。甲组35例，子宫和肌瘤质地柔软，颜色暗红，明显充血。其中，剥离时上胶管止血带18例，不上止血带17例，两组同用刀刃锐性剥离的改良防范，对比观察剥离出血量。乙组33例，子宫肌瘤质地较硬，颜色粉红，充血不明显。其中15例用钝锐结合方法剥离，18例用刀刃行锐性剥离，对比观察剥离完成时间和出血量。
1.2 操作方法
（1）改良刀刃锐性剥离法：围绕瘤体注射适量含肾上腺素或缩宫素的生理盐水，形成“水垫”减少术中出血。在肌瘤突出部位沿血管走行方向选择合理切口。切开浆膜和肌层，直达光滑发白的瘤体表面，在此表面用刀刃行锐性切刮，肌核即能顺利逸出。出血点用艾里式钳子夹片刻务须结扎。切去多余的子宫浆肌层，严密缝合子宫创口。
（2）胶管止血带：在子宫峡部的双侧阔韧带无血管区各造一小孔，用橡皮管穿过小孔环绕子宫峡部胶带止血。
1.3 统计学处理方法
本文实验结果用SPSS17.0统计软件进行分析，两组数据的比较采用X2检验。
2.结 果
（1）本文甲组35例，子宫和肌瘤质地柔软，颜色暗红，明显充血。其中，剥离时上胶管止血带18例，不上止血带17例，两组同用刀刃锐性剥离的改良防范，对比观察剥离出血量。对比结果P>0.05，对比无显著性差异。见表Ⅰ。
a组：V=1，X20.05（1）=3.84，X2=5.66>3.84，则P<0.05，差异具有统计学意义。
b组：X20.05（1）=3.84，X2=4.99>3.84，则P<0.05，差异具有统计学意义。
3.讨 论
3.1 切除肌瘤保留子宫具有重要的生理解剖意义
“目前的研究表明，子宫不仅是生殖器官，子宫内膜不但能分泌多种活性物质，还有丰富的手提参与生理活动调节局部和全身的病理生理过程，特别是绝经前子宫与卵巢的内分泌保持着精密、准确而细微的动态平衡”[1]。“近期研究发现，子宫除孕育胚胎和周期性月经功能外，还参与免疫和内分泌调节。子宫动脉担负着50%-70%的卵巢血供，断离子宫动脉后，卵巢功能和寿命将受到很大影响。卵巢内分泌对女性至关重要，除维持性功能外，在预防冠心病和骨质疏松等方面起着非常重要的作用。子宫和宫颈的局部解剖形态未变有益于维持正常性生活。与子宫切除相比，子宫肌瘤切除术具有创伤小、恢复快、不改变局部解剖结构、可保留生育功能等优点，器官的完整还能满徐心里要求 ”[2]。所以，子宫肌瘤切除术越来越受到医生和患者的青睐。
3.2 子宫肌瘤切除的要领
（1）切口的选择根据肌瘤的位置而定。子宫底、子宫角和子宫下段选择横切口，子宫体选择纵切口。切口顺应血管走行方向能减少出血，顺应纤维排列弧度可减少横断行损伤。“子宫切口越低，以后的疤痕越牢固，多发性肌瘤尽可能使用单一的中线切口，单发肌瘤的最佳切口一定是肌瘤最突出的部位”[4]。
（2）“掌握正确的解剖学层次能顺利完成肌瘤别除。位于肌瘤周围的肌层受压形成假包膜。沿肌瘤表面逐步切开假包膜，在肌瘤周围与正常肌层的疏松间隙中分离，很容易将肌瘤剔除。紧贴肌瘤表面剥离可减少手术出血，缩短手术时间，是操作中的关键”[5]。
（3）剥离手法要灵活多变，钝锐结合，多方位进行。刀刃锐性剥离改良发放的优点为：一是在直观下操作可避免意外损伤；二是层次准确，剥离流畅，速度快；三是发现出血点能立即钳夹防止过多失血；四是适于大肌瘤剥离；五是能最大限度地避免穿通子宫内膜。多数学者将避免子宫内膜穿通视为肌瘤剥离遵循的原则，因为可避免手术污染和子宫内膜异位，而笔者不赞同穿通内膜便可以检查宫腔之说，更不赞同缝合子宫创口前切除多余子宫内膜[6]，因为此刻的子宫内膜之外还有基底层和血管丰富的黏膜下组织，它们共同形成防止污染的屏障，完好的基底层有利于月经来潮时功能性的再生。
（4）外科四肢的手术采取抬高肢体逼空积血持续加压的方法确保能制止手术出血，而子宫的积血无法逼空的，减少肌瘤剥离出血量关键在于合理的手术操作。本组上止血带与不上止血带的统计学对比证明二者无显著性差异。笔者倾向于不上止血带剥离。
3.3 子宫肌瘤切除术的手术适应症
子宫肌瘤切除术的手术适应症有的界定为：“35岁以下希望保留生育的患者” [7]，有的界定为40岁以下要求保留生育功能者，还有提出无生育要求的多发向子宫肌瘤的患者，“若对于子宫保留有强烈愿望，可行子宫肌瘤切除术” [8]。笔者认为子宫肌瘤切除术没有必要规定年龄界限，要求切除肌瘤保留子宫者即可为手术适应症。
3.4 刀刃锐性剥离的改良方法
刀刃锐性剥离的改良方法对包块大、粘连多、血管丰富、位置特殊的子宫肌瘤切除局域明显优势。它比钝性剥离精细准确，发现出血点能立即止血，手术出血少。这一优点在宫颈巨大肌瘤的切除上体现尤为突出。宫颈巨大肌瘤剥离到盆底时，之所以出血多是由于采取钝性剥离盲视操作损伤盆底静脉丛所致。在直视下采用刀刃锐性剥离恰恰可以避免盆地静脉丛损伤，同事能防止穿通阴道。在粘连复杂的情况下，打开阔韧带和肌瘤包膜时可能会损伤肠管和输尿管，操作时要细心辨认。打开肌瘤包膜，在肌瘤表面行刀刃锐性剥离即能安全完成手术。子宫角的肌瘤要顺应血管走行方向，在肌瘤最突出的部位作横切口，紧贴肌瘤剥离减少手术出血。缝合时不能超越切口外侧端，防止误扎输卵管间质部。宫颈阴道部肌瘤宜早作经阴道剔除术，多大则剔除困难。经阴道行宫颈肌瘤剔除后若发生出血，可在宫颈高位环绕缝合结扎止血，或在宫颈3点处和9点处行宫颈侧壁高位缝扎止血。
凡要求切除肌瘤保留子宫者都可行子宫肌瘤切除术。子宫肌瘤切除要选择合理切口。切开浆膜、肌层和假包膜后津贴肌瘤分离。剥离方法要灵活多变、钝锐结合、多方位进行。刀刃锐性剥离层次清楚、出血量少、剥离快、能避免意外损伤和子宫内膜穿通，适宜于包块大、血管丰富、粘连多喝位置特殊的子宫肌瘤切除。缝合子宫创口时要对合严密，不留死腔，以利愈合。
参考文献：
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论文作者:李芬
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2017年5月第10期
论文发表时间:2017/10/13
标签：肌瘤论文; 子宫论文; 子宫肌瘤论文; 止血带论文; 刀刃论文; 手术论文; 切口论文; 《中国医学人文》(学术版)2017年5月第10期论文;