局麻药与氨甲环酸联合应用于关节置换术中对术后镇痛及减少出血量的研究论文_刘春明,车晓艳

局麻药与氨甲环酸联合应用于关节置换术中对术后镇痛及减少出血量的研究论文_刘春明,车晓艳

(黑龙江省海伦市人民医院 黑龙江绥化 152300)

【摘要】目的:研究局麻复合液与氨甲环酸联合应用于关节置换术中对术后镇痛及减少出血量的效果。方法:选择人工关节置换治疗的60例患者资料,根据手术过程中是否在切口周围及关节囊周围注射局麻复合液及关节腔内使用氨甲环酸分成两组:氨甲环酸组30例,在切口周围及关节囊周围注射局麻复合液及在缝合关节囊后关节腔内注入氨甲环酸;对应组30例,切口周围及关节囊周围不注射局麻复合液及关节腔内不注入氨甲环酸。结果与结论:本方法操作方便,占用手术时间短,可保证局部药物浓度,并且还可避免经静脉给药可能引起的其它部位纤维蛋白降解受阻,理论上可以减少全身栓塞并发症的发生率,对术后早期镇痛效果好,可提前进行功能锻炼。

【关键词】关节置换术;局麻药与氨甲环酸联合应用;疼痛管理;减少出血量

【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231(2018)28-0047-02

局麻是比较新颖的人工关节置换手术术后的镇痛方案,具有较好的镇痛效果,可减少术后疼痛,减少不良反应,并且帮助患者康复。局部浸润麻醉注射的时机一般选择在假体置入的前后。在假体置入完成后于深部软组织、关节囊周围组织及残存脂肪垫注入,术中用氨甲环酸冲洗切口,缝合切口前在切口周围软组织中注入局麻药,切口关闭后在关节腔内注入氨甲环酸。

该方案与其它镇痛方案相比,可在直视下注射药物,操作比较简单,可根据术中情况选择注药部位,药物可以直接作用在选择的部位,同时能够减少药量及药物的不良反应和帮助患者康复[1-2],并且可准确的注药和增加镇痛效果,从根源上阻断了疼痛的发生,保存肌力,提高了术后的康复锻炼。多篇Meta分析结果显示,局麻的镇痛作用优于其他镇痛方案,减少阿片类药物和其他镇痛药的使用,缩短了住院的时间,而且并不影响切口的愈合及感染的发生等并发症。

1.方案内对比

关节周围软组织中注射药物的用药方案有很多种,经常是以局麻药为主,同时联合应用非类固醇类、激素及肾上腺素等药物。虽然此疗法在人工关节置换中的应用已经有了很多的报道,但是在药物配伍上并未达到统一的共识。

1.1 局部麻醉药

又简称为局麻药,通过增加神经冲动阈值,抑制去极化率,延长不应期,达到镇痛效果。可单独应用,也可以与其它药物配伍联合应用。在近年来的研究及报道中,局麻物大多数应用罗哌卡因和左旋布比卡因、布比卡因等。而罗哌卡因由于对于心脏的毒副作用小,浓度低时感觉和运动阻滞分离的特点逐渐成为主要用药,而且罗哌卡因对于缩血管的作用较明显,可以不与肾上腺素联合应用。Chen等发现,发现术中关节周围注射罗哌卡因明显减少术后阿片类药物的使用,且几乎不会发生不良反应。

1.2 肾上腺素

是肾上腺髓质的主要激素,激动血管平滑肌上的α受体,引起血管收缩,从而延长药物的持续时间。进行随机双盲试验表明,术中在关节周围组织注射α2-肾上腺素激动剂,术后早期视觉模拟评分和护理疼痛评分均较低。但是由于肾上腺素对于心血管系统的影响,应慎重使用于高血压、冠状动脉和心脏病患者,同时为了防止局部皮肤缺血坏死,不应皮下注射肾上腺素。

1.3 氨甲环酸

是一种合成的赖氨酸衍生物,通过阻止纤维蛋白分解而起止血的作用。氨甲环酸首次报道在膝关节手术中被静脉应用,取得了良好的止血效果[3]。随后又被很多的文献报道,在人工关节置换术中静脉输注氨甲环酸可显著降低术后出血量、输血量及输血需求。现在氨甲环酸在人工关节置换中有很多的应用方案,包括静脉应用、关节腔内应用[4-6]及联合应用等。许多文献表明,氨甲环酸不仅起到减少术后失血的作用,而且还可以减少术后炎症反应,减少关节肿胀和术后镇痛。近年来,局麻药复合液与氨甲环酸的联合应用在人工关节置换中的应用得到了广泛的关注,Sculco[7]等认为,局麻药联合氨甲环酸应用作为关节置换术后管理的一环,它在促进术后功能锻炼和康复中起着重要作用。Morais等发现氨甲环酸联合局麻药,可显著的减少出血量、输血量及输血需求。尽管许多文献报道,围手术期使用氨甲环酸不会增加术后静脉血栓形成的发生率,但是对于血栓形成高危患者、凝血障碍以及使用抗凝剂的患者时,仍需慎重选择用药。

1.4 药物配伍

现在这种药物的配伍没有形成统一的标准,局麻药既可以单独使用,也可以同其它药物一起联合应用。现在常应用的方案是局麻药、肾上腺素及其它药物(如非甾体抗炎药、吗啡等)。例如,罗哌卡因100mg、吗啡10mg、肾上腺素0.5mg注入关节周围组织,氨甲环酸进行髓腔冲洗及关节腔内注入。

2.不同方案的对比

随着多种多样的镇痛方案的应用,临床医生的选择越来越多。常用的镇痛方案主要有硬膜外麻醉联合阿片类药物或全身麻醉联合股神经阻滞。

2.1 口服镇痛药

口服镇痛药包括非甾体抗炎药、扑热息痛和阿片类镇痛药等,其中以非甾体抗炎药为主。现在在关节置换的围手术期中经常应用的非甾体抗炎药(如双氯芬酸、布洛芬等)及选择性COX-2抑制剂(如塞来昔布和帕瑞昔布等)。研究表明,与安慰剂组相比,人工关节置换术前24小时和术后2周使用罗非昔布,结果显示明显降低了疼痛水平及呕吐、睡眠障碍等不良反应,而人工关节活动度明显增加。而非甾体抗炎药围手术期中应用仍会有胃肠道反应,高龄(65周岁以上)、消化道溃疡疾病史、大量长期应用非甾体抗炎药、合用糖皮质激素、阿司匹林或抗凝剂的患者应慎用。

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2.2 硬膜外麻醉

硬膜外麻醉是一项已经比较成熟的技术,广泛应用于术后镇痛。硬膜外麻醉借助于麻醉导管单次或连续给予阿片类药物,既保留了本体和运动感觉,又抑制了疼痛信号的传导。然而,一些新的研究表明,虽然硬膜外麻醉有一定的缓解疼痛作用,但是对于术后患者所带来的好处并不如以前所认知的那样。

2.3 患者自控镇痛

此方案近年来人工关节置换术后镇痛常被使用,主要分为静脉及硬膜外应用[8]两大类。其主要优点有镇痛用药的个体化(病人可以根据自身情况调整镇痛药量的大小)、应用简便、起效快及缩短疼痛时等待医务人员处理的时间。药物的选择一般分为中枢镇痛药(如芬太尼、吗啡等),周围神经镇痛药(如局部麻醉药),非甾体类抗炎镇痛药(如氯诺昔康等)等。其缺点包括消化系统反应及中枢神经系统抑制等不良反应。周武忠等发现,与自控式镇痛相比,局麻中罗哌卡因的镇痛效果更好,并且能明显的减少不良反应[9]。

2.4 氨甲环酸

该方法操作简单,可在术中静脉内应用,术中冲洗,关节腔内应用,以及联合应用,药物可以直接作用在选择的部位,同时能够减少药量及药物副作用,与未使用氨甲环酸患者比较将氨甲环酸与局麻药进行联合应用,可明显减少出血量和输血率。

总之,经研究的证据表明:局麻与氨甲环酸联合应用作为一种全新的人工关节置换术后镇痛方案及减少出血量,它的有效性和安全性已得到了广泛的认可,由于操作简单易行,可以作为术后管理的重要环节,值得广泛应用在临床。随着现在众多的围手术期方案的应用,术中在常规的麻醉的基础上,应用局麻药复合液与氨甲环酸联合应用,可以起到优质的效果,降低并发症发生率,使患者满意度得到提高。将局麻药复合液与氨甲环酸联合应用与其它不同方案之间的效果进行整合比较,可为临床术后管理的选择提供越来越多的思路。

【参考文献】

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[2]  Hebl JR,Kopp SL,Ali MH,et al.A comprehensive  anesthesiaprotocol that emphasizes peripheral nerve blockade for total knee and total hip arthroplasty.J Bone Joint Surg Am.2005;87 Suppl2:63-70. 

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[7] Sculco PK,Pagnano MW.Perioperative solutions for rapid recovery joint arthroplasty:get ahead and stay ahead.J Arthroplasty,2015,30(4):518-520.

[8] Mullaji AB, Marawar SV, Simha M, et al. Cruciate ligaments in arthritic knees:a histologic study with radiologic correlation. J Arthroplasty,2008, 23(4):567-572.

[9] Watanabe A,Kanamori A,Ikeda K,et al.Histological  evaluation and comparison of the anteromedial and posterolateral bundle of the human anterior cruciate ligament of the osteoarthritic knee joint.Knee,2011,18(1):47-50.

论文作者:刘春明,车晓艳

论文发表刊物:《心理医生》2018年28期

论文发表时间:2018/12/5

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