[摘要]：探讨集束化护理对创伤性肋骨骨折患者的干预作用。方法：选取2017年1月至12月胸外科收治创伤性肋骨骨折患者228例设为对照组，2018年1月至12月收治创伤性肋骨骨折患者231例作为实验组。对照组患者实施常规护理，实验组患者制定集束化护理干预策略，从疼痛控制，气道管理，呼吸康复，体位管理4个方面进行干预。对比实验组和对照组入院第3天属重度疼痛例数、呼吸系统并发症发生率和住院天数。结果：实验组入院第3天重度疼痛例数、呼吸系统并发症发生率、住院天数，显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。结论：运用循证医学方法总结整理集束化护理干预对创伤性肋骨骨折患者的应用取得满意效果，值得临床推广使用。
[关键词]集束化护理；肋骨骨折；疼痛；循证护理
集束化护理（bundles of care）是集合一系列有循证基础的、相互关联的护理措施组合在一起所形成的护理方案[1]。该方案通常包括3-5项简单明确且操作性强的循证实践措施，同时它们共同实施比单独执行更能改善病人的结局[2-3]。目前，集束化护理在国外护理领域的发展已趋于成熟并被广泛运用，它最初是由重症监护室（ICU）专业的概念[4]被引入护理领域，近年来，国内大多研究集中于预防和控制感染方面[5]，取得了一定成效。而在我国，集束化护理起步较晚，目前仍在进一步探索中，仍有一些领域是集束化护理的盲点，例如，在骨科、神经科、促进患者术后恢复、康复护理等方面的运用缺乏研究[6]，对创伤性肋骨骨折的集束化护理干预仍无可靠的循证护理依据。胸外伤占全身创伤的1/4，占外伤死亡病例的20%左右，而肋骨骨折是最常见的胸外伤。2000年，美国有30万余人因肋骨骨折就诊，其中约18万人需要住院治疗[7]。肋骨骨折所致的剧烈疼痛，可导致呼吸道分泌物潴留、引起肺不张及感染[8]，尤其在年龄超过65岁，肋骨骨折部位超过3根，既往存在伴发疾病的患者[9]。因此，探讨集束化护理干预对促进肋骨骨折患者的恢复具有重要意义，让患者在临床实践中获得最大收益。
1资料与方法
1.1一般资料
研究对象为创伤性肋骨骨折患者。选取2017年1月至2018年12月胸外科收治创伤性肋骨骨折患者459例作为研究对象，采用便利抽样法，将2017年1月至12月创伤性肋骨骨折患者228例设为对照组，将2018年1月至12月创伤性肋骨骨折患者231例作为实验组。入选标准：创伤后肋骨骨折保守治疗病例。排除标准：肋骨骨折切开复位钛板内固定病例；病理性骨折病例；陈旧性骨折病例；转入病例且入院时肋骨骨折非第一诊断病例。
1.2方法
对照组按照外科护理常规中给予护理，包括保持呼吸道通畅，胸部固定带固定胸部，患者主诉疼痛时，遵医嘱镇痛，密切观察生命体征、神志、胸腹部活动、呼吸道、皮下气肿等情况，对气管插管或切开、应用呼吸机支持的患者加强呼吸道管理，胸腔闭式引流患者做好相关护理、配合医生做好并发症预防和急救准备等。
实验组在常规护理基础上制定集束化护理干预策略，主要从疼痛控制，气道管理，呼吸康复，体位管理4个方面进行干预。
⑴疼痛控制：护士主动应用数字评定量表（Numer-ical Rating Scale，NRS），于患者入院当天2小时内及1、2、3d每日四次（10-14-18-22）进行疼痛强度评分并绘制于体温单上。1～3 分为轻度疼痛，4～6 分为中度疼痛，7～10 分为重度疼痛。疼痛标准护理：主动通知医生，遵医嘱应用镇痛，镇痛后30分及时进行降痛评分，效果不佳者，与医生沟通；根据患者个体化的疼痛规律，遵医嘱多模式超前干预，咳嗽咳痰前后、移动与转移前后等确保疼痛管理效果。
⑵气道管理：护士合理安排雾化吸入、排痰时间，如镇痛时、口服镇痛后雾化吸入，保证效果；在痰液充分稀释的时段给予叩击背部有效排痰，叩背后咳嗽时协助或指导用双手按压患侧胸壁，以减轻骨折断端震动产生的疼痛；对多根多处肋骨骨折、咳嗽无力、不能有效排痰或呼吸衰竭者，实施鼻导管或气管导管内吸痰。
⑶呼吸康复：氧气吸入，严密观察血氧饱和度变化，无发绀、呼吸功能不全者，练习腹式深呼吸，每日进行吹水瓶、吹气球训练3-5次，每次5min[10]，防止肺不张；出现呼吸功能不全的患者应尽早行气道评估后插管并呼吸机辅助通气[11]，可供临床使用的呼吸机模式有持续正压通气（CPAP），无创持续正压通气，呼气末正压通气（PEEP），高频震荡通气（HFOV）和单侧肺通气（ILV）。
⑷体位管理：卧位，根据病情半卧位、健侧卧位，防止呼吸道分泌物借重力作用流入患侧肺部；躯体移动，床上移动时必须轴位翻身；躯体转移，下床时禁止脊柱扭转动作，根据病情鼓励尽早下床活动；床尾放置拉带，指导直上直下坐起动作，减少肋骨断端活动。
1.3评价方法
⑴对比两组入院3d重度疼痛例数：护士用数字评定量表（Numer-ical Rating Scale，NRS）进行疼痛强度评分，包括入院当天、1、2、3d 每日四次并绘制于体温单上。1～3 分为轻度疼痛，4～6 分为中度疼痛，7～10 分为重度疼痛，统计算患者每日疼痛平均分值。
⑵对比两组呼吸系统并发症发生率：医生建立临床诊断为依据，包括肺不张、肺部感染。①肺不张诊断标准[12]为胸部X线摄片检查：肺组织局部密度增高，呈均匀致密的毛玻璃状；相应肺叶体积缩小；叶、段肺不张一般呈钝三角形，宽而钝的面朝向胸膜面，尖端指向肺门；②根据中华人民共和国卫生部制定的医院感染诊断标准[13]，患者自主咳痰，留取痰标本。漱口后，用力咳出呼吸道深部痰液，无力咳痰患者无菌操作下盲视法留取下呼道分泌物，进行痰培养定量检测分析，下呼吸道分泌物病原菌数≥106cfu/ml，即确诊为肺部感染。
⑶对比两组住院时间：以患者平均住院日数作为评价指标。
1.4 统计方法
采用SPSS l8.0 统计软件包进行数据的录入、整理、统计和分析。其中患者的一般资料用描述性分析，正态分布资料，结果以均数±标准差表示，计数资料则以频数、构成比进行描述。组间比较计量资料采用t 检验，计数资料采用χ2 检验。
2 结果
2.1 一般资料
对照组2017年1月至12月胸外科收治创伤性肋骨骨折患者228例；实验组2018年1月至12月创伤性肋骨骨折患者231例，两组病人性别、年龄、骨折根数、伴发疾病、呼吸机支持方面比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。（表1）
2.2两组患者入院3d疼痛管理比较
实验组入院第3天疼痛强度评分重度疼痛例数31（13.4%），显著低于对照组例数119（52.2%），差异有统计学意义(P<0.001)。（表2）
2.3两组患者呼吸系统并发症发生率比较
实验组呼吸系统并发症发生率3.0%，显著低于对照组15.8%，差异有统计学意义(P<0.001)。（表3）
2.4两组患者住院时间比较
实验组平均住院日8.8±2.3，显著低于对照组12.2±2.1，差异有统计学意义(P<0.01)。（表4）
3 讨论
3.1有效的镇痛管理，可显著降低肋骨骨折伤者肺部感染等并发症的发生
对于疼痛管理，临床上大多是患者主诉疼痛时护士才通知医生给予干预，导致镇痛效果不佳，因此，我们认为护士要主动参与疼痛管理，根据疼痛强度评分，及时主动通知医生采取个体化的镇痛措施，并重点关注降痛效果，在镇痛期间合理安排气道湿化、排痰时间，对于多根多处肋骨骨折、咳嗽无力、不能有效排痰或呼吸衰竭者，应尽早实施鼻导管或气管导管内吸痰，可显著降低因伤后疼痛导致的呼吸道分泌物潴留引起的并发症。
3.2呼吸康复的实施，可有效改善肋骨骨折伤者的肺功能并减低并发症的发生
有效的呼吸康复措施包括鼓励咳嗽、呼吸功能锻炼以及正压通气以扩张肺容积等措施[14]。对于无呼吸功能不全的患者，护士应主动教会患者腹式深呼吸，这是预防肺泡萎陷及低氧血症的最有效、最简单的方法，对老年人尤其有益。八十年代后的研究[15]认为，应对气体交换异常的伤员进行呼吸机机械通气治疗，因此，我们认为，出现呼吸功能异常的患者应尽早行气道评估后插管并予呼吸机辅助通气，根据患者情况选择正确的呼吸机模式，改善肺功能，降低并发症的发生。
3.3有效的体位管理，可固定胸廓减少肋骨断端活动，促进康复
多项研究证实，肋骨骨折伤后给予胸部固定带固定胸廓，并推荐半卧位、健侧卧位，但伤者因骨折断端刺激肋间神经导致疼痛且活动时加剧，引起呼吸功能受损，并没有学者对伤后床上躯体移动、下床活动的体位要求做特殊强调，因此，我们认为伤后床上躯体移动时须轴位翻身、下床活动时禁止脊柱扭转动作，可有效减少骨折断端活动，并学会咳嗽时用双手按压患侧胸壁，以减轻骨折断端震动产生的疼痛，不叠加破坏胸廓稳定性，可有效增加肺通气量，促进康复。
3.4集束化护理干预体现护理质量的持续改进
集束化干预强化“指南”实施过程，将分散的治疗护理方法归纳、系统化，使治疗方法更加体现各单位的个体化，并促进不同学科间的合作，填补了“指南”与临床实践的间隙。集束化护理干预是医疗质量管理中的过程管理，体现质量持续改进。
综上所述，建立集束化护理干预措施在创伤性肋骨骨折患者中的应用取得满意效果，能有效降低伤后疼痛强度、降低呼吸系统并发症发生率、缩短住院日数，促进患者的康复，改善临床结局，可为该领域的患者提供可靠的询证护理依据。
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论文作者:王伟
论文发表刊物:《中西医结合护理》2019年第07期
论文发表时间:2019/9/19
标签：患者论文; 肋骨论文; 疼痛论文; 实验组论文; 并发症论文; 呼吸论文; 呼吸道论文; 《中西医结合护理》2019年第07期论文;