解放军总装备部518医院 710032
【关键词】脊髓圆锥出血；文献复习
1病例资料
患者，男，41岁，汉族，已婚。主因“突发性双下肢无力伴尿便障碍4天”于2005年5月8日入院。于2005年7月18日出院。患者缘于4天前劳累后出现左侧膝关节以下发凉如浸冰中，下肢疼痛无力，行走时偶有跌倒，未重视。次晨发现右下肢无力，行动不能，感觉丧失，行走需左肢支撑，遂到某医院就诊，诊断“急性单关节滑膜炎”，行右侧膝关节正侧位片未见异常，血沉40 mm/h，C-反应蛋白阴性，抗链球菌溶血素0测定阴性，类风湿因子测定阴性，右侧关节穿刺结果不详。药物治疗后，病情逐渐加重，不能行走，今来我院门诊就诊，行肌电图检查提示1.右股四头肌EMG所见：不除外神经原性损害；2.左腓肠肌EMG未见明显异常行；3.左胫神经MCV大致正常、右胫神经MCV稍减慢；4.右侧腓神经MCV大致正常，左侧腓神经MCV稍减慢，末潜时延长，波幅略低，5.双胫神经SCV稍减低；6.建议十天后复查。门诊以“周围神经病变待排”收住我科。发病以来患者精神差，饮食好，无头痛呕吐腹泻，无发热，无意识障碍，无行走时踩棉花感，小便不畅，大便四天未解，平素大便一日一次。既往12年前曾右手中指骨折已治愈。入院查体：大内科检查未见明显异常；专科查体：高级中枢活动未见异常，颅神经检查未见异常，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，调节辐辏反射存在。张口下颌不偏，伸舌居中，无舌肌震颤。无声音嘶哑，无吞咽困难。双上肢肌张力正常，肌力V级，双下肢肌张力减低，肌力III级，且左侧重于右侧，肱二头，三头肌肌腱反射（++），膝腱反射、跟腱反射消失，L1以下深感觉消失，浅感觉逐渐减退，双侧提睾反射，肛门括约肌反射消失，双膝关节以下肢体发凉，皮温较大腿及上肢处明显减低，双足动脉搏动良好，双上下肢病理征阴性。颈无抵抗，Kernig 征（-），Brudzinski征（-）。小便不畅，大便4天未解。
入院后各项检查回报：血尿便、生化正常，腰穿显示：脑脊液初压245mmH2O，末压210mmH2O，脑脊液生化回报蛋白质：1.4g/l，葡萄糖：4.2mmol/l，l氯120.0 mmol/l；细胞学回报：脑脊液呈淡黄色，白细胞1/mm3，红细胞270/mm3，细胞分类：小淋巴细胞50%，单核细胞37%，中性细胞13%，未见吞噬细胞。腰骶（本院2005-5-10）MRI回报：1、腰4/5椎间盘变性；2、脊髓圆锥内见短T1短T2信号影，其内见以出血信号为主，出血原因为海绵状血管病？脊髓血管畸形？
入院诊断：脊髓出血（圆锥内）。给予改善改善循环，营养神经、对症处理后，现患者右侧肢体无力症状明显好转，右下肢肌力IV弱，左下肢IV强。可下地行走，复查腰穿遭患者家属拒绝，复查胸腰部MRI报告：原脊髓出血病灶与周围水肿信号与入院比较已有明显吸收，残留线状低信号及点状软化灶。肢体感觉恢复好，精神好，计算力、定向力、记忆力明显改善，饮食好，大小便正常。患者及家属要求出院，请示上级医生同意后于明日出院。
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图1 磁共振显示脊髓圆锥位置短T1、短T2信号，增强可见点状高信号，
脊髓横断面显示脊髓中央异常信号
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图2 MT增强扫描显示点状增强，提示髓内血管病变
2 讨论
脊髓的血供丰富，侧枝循环多，高血压及动脉硬化较少累及脊髓血管，故脊髓血管病远较脑血管病少见，而出血性者更少。据报道脊髓自发性出血最常见的病因为脊髓血管畸形，少部分与血友病、Ⅺ因子缺乏症、高血压、心力衰竭、动脉粥样硬化、脊髓空洞症、脊髓外伤、脊髓蛛网膜炎和脊髓肿瘤有关[1]。脊髓血管畸形可发生于任何脊髓节段[2]，且椎体血管异常是自发性椎管内出血的主要原因。
本例患者因出血部位为圆锥，故无明显的神经根痛，与多数脊髓出血首发表现为神经根痛不符[3]，也为诊断带来了困难。患者除了出现感觉、运动缺失症状外，出现了自主神经症状，因为病变在圆锥，早期即出现尿便潴留，少数呈排尿费力。
脊髓出血影像学检查主要有脊髓椎管造影，CT、MRI及选择性脊髓动脉数字减影血管造影：MRI是诊断自发性椎管内出血的最有效的检查方法。MRI矢状位及横断位可清楚地显示血肿的部位及范围，并且能够清楚地显示脊髓本身及受压情况。本患者发病4天，MRI表现为出血正铁血红蛋白期，即T1呈高信号，T2为低信号。诊断上应与急性脊髓炎、脊髓梗死相鉴别。急性脊髓炎脑脊液检查无红细胞，脊髓MRI通常无特异发现。脊髓梗死MRI为长T．长T，改变。本例增强扫描采用磁化转移（MT）技术，MT技术可以抑制组织的信号，施加MT技术后，增强组织的信号衰减不明显，而未增强组织的信号得以抑制，因此增加了两者的对比，使一些轻微强化的组织得以更好显示。各种组织中蛋白质和结合水的含量是不同的，MT效应造成的信号强度衰减程度也将存在差别，这种由于磁化转移现象造成的对比被称为磁化转移对比（MTC）。施加MT预脉冲后，正常骨骼肌的信号强度约衰减60%；脑白质约衰减40%；脑灰质约衰减30%；血液约衰减15%。
髓内出血的治疗，因出血部位的不同以及出血量的差别可采取不同的方法，本例患者内科保守治疗，收到较好效果。
参考文献：
[1]周绍新.老年人自发性脊髓蛛网膜下腔出血的病因和误诊分析[J].医学临床研究，2007，6（6）：987-989.
[2]张立霞，林卫红，张颖，等.脊髓血管畸形合并髓内出血1例报告及文献复习[J].中风与神经疾病杂志，2013，04（4）：376-376.
[3]陈琳，王庆苗，黄红云，等.颈椎病脊髓出血后顽固性疼痛神经修复学治疗1例[J].中国医疗前沿，2010，19.
论文作者:田季雨,胡安恒,张军
论文发表刊物:《航空军医》2015年15期供稿
论文发表时间:2015/12/10
标签：脊髓论文; 信号论文; 神经论文; 圆锥论文; 患者论文; 血管论文; 脑脊液论文; 《航空军医》2015年15期供稿论文;