【摘要】目的：研究血液透析深静脉长期留置导管功能不良形成的根源，从而制定预防和控制方法，不断提高留置导管的使用寿命，降低病人的精神压力，减少并发症的发生率，改善患者今后的生活品质。方法：回顾分析我科2012年2月至2017年7月期间出现深静脉长期留置导管中功能不良的患者，共45例。找出留置导管功能不良的根源，并据此制定相应的预防性和控制性措施。结果：本中心6年期间深静脉留置导管透析约4192人次，共发生感染12例次，6例次拔管，1例行动静脉内瘘成功，15例患者死亡。27例患者仍继续进行透析，虽然仍然有部分患者出现留置导管功能不良的现象，但是发生率相比以前大大降低。结论：血液透析长期留置导管功能不良产生的原因有很多种，其中包括透析过程的感染和血栓的形成。只有根据患者的实际情况，对留置导管功能不良的原因进行详细分析，才能制定相应的解决方案。事实表明，护理人员规范的封管操作能够在一定程度上避免形成血栓，而且能够降低感染的可能性。对于患者来说，实施个体化封管液有利于降低治疗费用，缓解精神压力，减少并发症发生的几率。
【关键词】长期深静脉留置导管；感染；血栓形成；护理
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2017）26-0269-02
对于肾功能衰竭的患者来说，血液透析是一种有效的治疗方法。血液透析能否取得理想的效果，取决于血管通路，而动静脉内瘘无疑是最佳的选择[1]。但是，这并非意味着所有的患者都适用于动静脉内瘘，如果患者的身体情况太差，心脏功能不全，那么强行进行自身内瘘手术只会增加手术并发症的危险，留置导管也不能长时间使用。双腔留置导管比传统的留置导管更能符合医疗的需求，医学中将其称为永久性留置导管[2]。事实上，使用这种留置导管，常引起功能不良。为减轻患者的痛苦，降低并发症的发生率，本文研究留置导管的规范使用，现进行如下报告。
1.资料与方法
1.1 病例资料
选取我科从2012年2月至2017年7月因无法常规建立透析通路的肾衰竭患者43例，共行长期带涤纶环深静脉留置导管术45例次。其中男16例次（16例），女29例次(27例)，年龄30～88岁。大部分患者做过多次内瘘术、腹膜透析失败，应无法再建立内瘘而改用长期深静脉留置导管。
1.2 方法
1.2.1评估患者的导管情况，建立详细的透析资料档案。
1.2.2加大健康知识的宣传力度，倡导患者保持良好的卫生习惯，掌握留置导管的使用注意事项。
1.2.3根据患者的实际情况以及血液透析的治疗效果，在合理范围内调整封管的肝素浓度。由于患者的情况不同，所以封管液的浓度也不能一概而论，而是要根据实际情况而定[3]。不管是使用肝素还是使用尿激酶封管，都可能会引起并发症，因此，实施封管后，应对患者进行严密观察。若发现患者的封管液难以抽出，则需向病人导管进行溶栓。
1.2.4规范封管操作，从源头上降低感染的风险。
1.2.5确保操作在无菌的环境中进行，杜绝导管感染的情况发生。
1.2.6促红素的使用量应根据患者的实际情况而定，血色素含量上升，会增加血栓形成的几率。
2.结果
我科行颈内静脉带涤纶环双腔留置导管置入45例，共透析约4192人次。血液透析过程中使用的流量保持稳定的流速，总量大于200ml，但不超过250ml。所有患者的透后尿素氮下降率平均为68.9%，平均Kt/V达到1.42，与内瘘患者比较，两者无显著差别。其中导管腔内感染11例次，1例隧道感染，2例次因感染拔管，1例因栓塞拔管,1例改行动静脉内瘘,1例自行剪断。15例患者死亡。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆27例患者仍继续使用长期导管透析。平均使用时间为（20.7±15.6）月，最长时间为66月。
3.护理
3.1 心理护理
由于治疗方式的转变，且深静脉导管术本身就存在一定的风险，所以患者难免会有所顾虑，甚至紧张害怕。医护人员应及时安抚患者的情绪，向病人解释静脉留置导管的重要性，使患者对治疗产生信心，对医护人员信任，消除焦虑、恐惧心理。
3.2 观察病人使用留置导管的情况
充分了解病人的资料，建立病人治疗档案，并及时记录患者在血液透析过程中使用的药物，用量，治疗进度，治疗效果等。
3.3 健康教育指导
让患者及家属了解并掌握深静脉留置导管的感染症状和注意事项，提醒患者一定要保持良好的生活习惯和卫生习惯。导管不得沾水，因此，不管是游泳还是沐浴，都不适合血液透析患者。一旦发现留置导管出现潮湿的现象，应及时更换辅料。如果观察留置导管出现血液返流，应再次使用肝素进行封管。患者可正常生活，但不得进行过于剧烈的活动，以免对留置导管造成不良的影响。在衣物的选择上，应避免袖紧的衣服，防止穿脱衣服的过程中拔出留置导管。避免进食油腻的食物，但必须确保摄入足够的热量，提高自身的免疫力。
3.4 血栓的预防和处理
血栓的形成大大降低了留置导管的功能。一般来说，血栓可分为以下几种：（1）导管腔内形成血栓，使导管堵塞。（2）导管尖端形成血栓。（3）纤维鞘出现在导管周围。一旦血栓形成，患者的血液透析将难以顺利开展[4]。血栓形成的原因有很多种，其中包括：患者长时间使用留置导管，出现高凝状态，血管通路受到压力而发生扭曲等。血液透析的结束，并非意味着患者的治疗结束。为确保下一次的血液透析能够正常进行，必须在每一次血液透析结束后进行封管。首先用生理盐水正压冲洗留置导管，用量为20毫升。其次，用含10000U或12500U的肝素生理盐水溶液进行封管，也可直接使用纯肝素原液。若使用尿激酶肝素混合液进行封管，则每月需封管两次。一旦发现患者的留置导管中出现血栓，则需抽出留置导管中残留的血液并注射尿激酶溶解血栓。血液透析是一个循序渐进的过程，一开始不能直接提高血流量，而是要逐步提高，否则可能导致留置导管贴壁。
3.5 导管相关感染的预防和护理
深静脉留置导管感染也是导致拔管的常见原因[5]。延长留置导管的使用寿命，首先必须要避免留置导管的感染。留置导管的使用时间越长，血液透析和封管的次数越多，感染的可能性也会更大，因此，医护人员必须规范医疗操作，切实维护留置导管，降低并发症发生的可能性[6]。主要包括以下操作：a、确保血液透析在无菌的环境下进行，患者必须按照要求带好手套，口罩，帽子等。b、提前对患者的皮肤和留置导管进行消毒。在导管附近铺上治疗巾，使用碘液对导管出口附近的皮肤进行消毒。c、导管口不得长时间暴露在空气中。反复消毒动脉端口的位置，才能连接注射器。d、透析室空气定时消毒。透析室每日至少开窗通风2次，每次30～60分钟。e、肝素帽的更换必须严格执行操作标准，医护人员必须戴上无菌手套，在无菌的环境下，每次血液透析后，导管两端都要更换肝素帽。每完成一次肝素帽的更换，导管端口都必须用碘伏进行消毒[7]。f、监测体温。体温是监测患者是否出现感染的重要指标。
3.6 促红素的使用时间和使用剂量不能一概而论，而是要根据患者的实际情况进行调整。严密观察病人的血色素和血液浓度，能够有效避免血栓在留置导管内形成。
4.讨论
随着血液透析患者选择长期带涤纶环颈内静脉留置导管的不断增加，精心的护理及并发症的预防显得尤为重要。良好的护理是延长导管使用寿命的必要条件。我科实施了导管规范化维护的工作流程有效的预防深静脉长期留置导管出现功能不良，延长留置导管的使用时间，缓解患者的精神压力，降低治疗费用，改善患者的生活品质。
【参考文献】
[1] Richard C J,Engebretson J.Negotiating living with an arteriovenous fistula for hemodialysis[J].Nephrol Nurs J, 2010, 37(4):363-374.
[2]林惠风.实用血液净化护理[M].上海：上海科学技术出版社，2005:10
[3]薛志强，曾石养.尿激酶24小时停留封管溶栓治疗对颈内静脉留置双腔透析导管内血栓形成的疗效研究[J].中国血液净化，2010，9(5):265-268.
[4]NKF-K/DOQI血管通路的临床实践指南[J].中国血液净化，2007.6(6)340.
[5]李学梅，于颖，高飞，等.血液透析患者深静脉留置导管感染的临床研究与护理[J].中国美容医学杂志，2011，20(s2):194-195.
[6]陈文璇，何筱娴，李雪梅，等.持续质量改进对血液透析留置导管患者护理质量的影响[J].齐鲁护理杂志，2013，19(9):71-72.
[7]向晶，马志芳，肖光辉.血液透析用血管通路护理操作指南[M].北京：人民卫生出版社，2015.
论文作者:沈青云
论文发表刊物:《心理医生》2017年26期
论文发表时间:2017/10/31
标签：导管论文; 患者论文; 血液论文; 静脉论文; 肝素论文; 血栓论文; 并发症论文; 《心理医生》2017年26期论文;