甘肃省天祝县人民医院 甘肃省天祝县 733200
【摘要】：目的 比较 TEP和无张力修补腹股沟斜疝方法的手术疗效。 方法 将例患者按住院手术治疗的先后顺序随机分为TEP组23 例，无张力修补组36例。 比较两组患者手术时间、治疗费用、住院天数以及术后并发症等指标，以评价 TEP和无张力修补手术疗效。结果 TEP组随访时间平均（16±1.5）个月，无张力修补组（24± 1.8）个月，完成随访率为 97.43％ 。TEP组23 例，无张力修补36 例。 比较两组患者手术时间、治疗费用、住院天数以及术后并发症等指标，以评价TEP和无张力修补腹股沟斜疝的疗效。无张力修补组4例1.5年半后复发（11.11％），TEP 组至今复发1例（4.34%），手术时间、平均住院天数、治疗费用、疝复发率、术后发热和尿潴留发生率等均无明显差异（P>0.05）；术后疼痛、阴囊水肿、切口感染和缺血性睾丸炎等近、远期并发症 TEP组明显少于传统修补组，两组间差异有显著意义（P<0.05） 结论 TEP修补腹股沟疝可明显减少各种并发症和术后不适的发生率，疗效肯定，值得临床推广应用。
【关键词】：疝 传统修补组术 完全腹膜外腹股沟疝修补
完全腹膜外腹股沟疝修补（Total extraperitoneal,TEP）是腹腔镜疝修补的标准术式之一［1］，即在腹膜前分离出一适当的间隙，处理疝囊后，放置大张补片封堵整个耻骨肌孔。有别腹股沟管的前入路，不需要将腹股沟管打开，避免损伤精索并且减少补片置于浅层的疼痛感，随着我院操作水平的不断提高，将腹腔镜用于腹股沟斜疝修补术，取得了较为满意的疗效，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集我院2009年１月2014年8月间腹股沟斜疝患者59 例，单侧疝46 例，双侧疝13 例,患者年龄平均（54.5 ± 6.3）岁。 病史1月至 17 余年不等，腹股沟包块直径最小约 2.5ｃｍ，最大者近 25ｃｍ。复发疝共12 例，再次手术时实施 TEP 手术4例，全部曾于本院行无张力疝修补术。 将 59例患者按住院手术治疗的先后顺序随机分为TEP 组23例，无张力修补组36例,本组资料无严重高血压、糖尿病、冠心病等基础性疾病患者。
1.2手术方法 无张力疝修补手术组应用传统方法，经腹股沟路径行无张力疝修补术；TEO手术组应用单层网片（3Dmax）手术步骤如下：（1）气管插管全身麻醉，术前置导尿管，取仰卧位。 在脐下缘作1cm 弧行小切口约1.5cm，逐层切开逐层切开皮下脂肪层，腹白线；用血管钳钝性分离腹直肌显露腹横筋膜和腹膜外脂肪层，放入10mm Trocar，通气建立腹膜前气腹，在镜头辅助下于脐与耻骨联合三分点再作两个0.5ｃｍ 小切口。（２）利用分离钳在腔镜直视下充分分离腹膜外间隙，分离范围（向上至弓状下缘上 2cm，向下至耻骨联合，外至髂前上髂前上棘，内至耻骨联合内侧少许），由耻骨梳韧带为标志，向外上方分离找到腹壁下血管，腹壁下血管外侧找到精索及内环口；遇到疝囊过大患者，于疝囊颈部结扎切断疝囊，远端旷置不做疗效，在分离过程中需要将精索与腹膜分开，即所谓的“壁化精索”（parietalization of the spermatic cord）［2］，勿损伤向外下方走行的精索血管、向内下方走行的输精管之间的髂血管，即清楚显示“危险三角”（Doom 三角）［3］。（3）选择规格合适的补片，将补片按照正确方向卷成烟卷状后经脐下Trocar送入腹膜外间隙，补片平铺于右侧腹股沟区及左腹股沟三角区，严确保补片边缘超过疝囊外缘 3cm。 不固定补片，确认补片放置无卷曲后在腹腔镜直视下尽量完全释放二氧化碳气体，逐层缝合腹外斜肌腱膜及皮下组织，皮肤以可吸收线缝合，术后无需置引流。
1.3 术后的处理 待病员麻醉清醒、于麻醉恢复室吸尽气管及喉部部分分泌物、拔出气管导管后护送致病房。 继续吸氧4~6ｈ，测血压、呼吸、脉搏，q2h，共观察 6~8ｈ，测血压、呼吸、脉搏，q2h，共观察 6~8ｈ，手术区域常规盐袋压迫切口4~6ｈ。 手术当天或术后第 １ 天开始进食。
1.4观察指标 比较两组患者手术时间、平均住院天数和治疗费用，以及术后发热、疼痛、阴囊水肿、尿潴留、切口感染等近期并发症和缺血性睾丸炎、疝复发等远期并发症等。两组患者均由笔者出院后随访并建立数据库。 随访时段为术后 1个月、6个月和术后 1 年、2年。 采用电话随访和门诊复查等形式完成。
1.5 统计学处理 所有数据由 SPSS16进行统计分析。 计量资料采用（x ± s）表示，两组比较均采用 t 检验，其他计数资料比较行卡方检验，检验水准 α＝ 0.05。
2 结果
2.1两组手术情况 TEP组23例均在腹腔镜下顺利完成无中转手术，2~3ｄ 痊愈出院。无张力修补组 36例均顺顺利完成手术，3~4天痊愈出院。
2.2手术效果比较 两组患者手术时间、平均住院天数和治疗费用均无明显差异（p>0.05,表1）
2.3两组患者术后恢复情况 TEP组术后镇疼药使用率，术后发热（指术后体温1次>38℃）发生率分别为9.09%（3/33）和6.06%（2/33），而无张力修补组上述两项分别为42.22%(19/45)和35.56%（16/45）。两组由显著性差异（p<0.01）
2.4 并发症情况 尿潴留率及疝复发率无明显差异（p>0.05，表1）阴囊水肿、切口感染和缺血性睾丸炎等近远期并发症TEP组明显前组，见表1-2
3 讨论
腹股沟斜疝是指疝囊从腹壁下动脉外侧的内环突出，向向下进入腹股沟管，再穿出腹股沟管皮下环，可突入阴囊内的疝［4］。可分为先天性和后天性腹股沟斜疝。先天性股沟斜疝与胚胎发育有关，腹膜鞘突未闭锁或闭锁不全形成疝囊；后天性腹股沟斜疝与腹股沟部位的解剖缺陷有关，腹股沟管区是腹壁薄弱区，又有精索通过而造成局部腹壁强度减弱，腹横筋膜或腹横肌发育不全，同时伴有相关腹内压增高因素的出现，均易诱发后天性斜疝。手术治疗是腹股斜沟疝的唯一有效方法。 目前临床上手术方式主要包括无张力疝修补术和腹腔镜下无张力疝修补术。开放式无张力疝修补术是采用高科技材料制成的疝修补片或疝修补网塞修补腹壁缺损的一种疝修补术方式。近年来，随着医疗器械和手术技术的改进微创手术在临床上得到了迅速的发展，腹腔镜手术亦取得了重大进展。TEP是在腹腔镜引导下，完全在腹膜外进行，根据内窥镜视影像，将疝袋拉回腹腔，再用人造网片覆盖疝气突出的缺TEP是在腹腔镜引导下，完全在腹膜外进行，根据内窥镜电视影像，将疝袋拉回腹腔，再用人造网片覆盖疝气突出的缺口。 TEP手术适应于成人腹股沟直疝、斜疝、股疝，包括复杂的巨大疝、滑疝、双侧疝、多发疝、复发疝、嵌顿疝等。TEP手术步骤主要包括腹膜外前间隙的建立、疝囊的分离和离断、补片的放置及固定。 腹膜前间隙的建立是 TEP手术的关键步骤，应钝性分离出一个正确且范围足够的间隙，切忌粗暴用力，一旦发生腹膜破裂，可能会导致需中转开腹手术［６］疝囊的分离是一个重要环节，操作中应避免发生损伤输精管、生殖血管。重要的操作即是精索壁化，清楚显示危险三角（Doom三角）。目前补片的放置主要采用无钉合技术，通过腹膜的自然复位压迫固定。 TEP在严格按照相关手术操作步骤下认真操作均可顺利完成。 TEP术后并发症主要包括急性尿潴留、阴囊水肿、切口感染、缺血性睾丸炎等［７］，在针对治疗下均可痊愈。 总体来说，TEP具有安全、可靠、术后并发症少、恢复快、复发率低等优点。
本研究通过对比观察 TEP与开放式无张力疝修补术两种术式的相关方面，发现TEP组术后镇痛药使用率，术后发热发生率均明显低于无张力疝修补组；阴囊水肿、切口感染和缺血性睾丸炎等近远期并发症TEP组明显少于无张力疝修补组，可能与切口大小及手术相关操作相关［８］。TEP手术仅仅为一个1.5ｃｍ、两个 0.5ｃｍ 的小切口，切口范围明显小于开放式无张力疝修补术。 小切口愈合速度快，减少感染机率。两组患者在手术时间、平均住院天数和治疗费用、尿潴留发生率及疝复发率均无明显差异。
TEP是符合人体解剖结构的腹腔镜疝修补方式，具有优点多，相关并发症较低的特点，是治疗腹股沟斜疝的首选术式，值得临床推广应用。我们在临床工作中应详细了解解剖结构，明确手术操作，在手术过程中不断积累经验，完美完成手术,减少相关并发症及复发的发生。
参考文献：
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［8］ 葛学松，李培训，綦彩杰，等． 论述普通外科手术切口感染的主要因素［Ｊ］． 健康必读杂志：下半月刊，２０１１（９）：４２６．
论文作者:周斌
论文发表刊物:《临床医学教育》2017年7月
论文发表时间:2017/8/24
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