（南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院胃肠外科 江苏 宿迁 223800）
【摘要】 目的：总结19例直肠癌Miles手术患者的围手术期护理方法及护理体会。方法：对19例直肠癌Miles手术患者的一般情况及术后造口的临床护理资料进行回顾性分析，做出总结。结果：患者均能较好的配合治疗和护理。术后19例患者均有轻微的造口水肿及腹泻，经饮食治疗及对症护理后均好转；术后有9例患者发生造口周围皮炎，经局部治疗和护理痊愈出院；2例患者发生造口轻度狭窄，经扩肛处理好转。结论：给予直肠Miles手术患者心理、饮食、造口观察等综合的、全方位的、系统的护理，特别是心理上的护理，能够改善患者生活质量，有助于患者早日康复出院。
【关键词】直肠癌；结肠造口；护理
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2017）27-0232-03
直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤之一，而随着国人饮食及生活习惯的改变，直肠癌在国内的发病率逐年增高［1］。尽管目前有多种治疗方法应用于临床，但手术治疗仍是直肠癌治疗中最重要最有效的方法。对于低位的直肠癌(距肛缘7cm以内)一般需行腹会阴联合直肠癌根治术和结肠造口（即Miles手术）。因结肠造口术改变了患者的排便途径，给患者带来了生活上的不便，同时还带来了心理上的忧郁，容易造成患者自尊心降低、社交障碍等一系列心理变化，因而导致术后患者的生活质量严重下降[2]。而随着医学模式的转变，人们已逐渐认识到医疗的目的不仅是为了生存，更应重视的是患者的生活质量的提高，因此做好Miles手术患者的护理至关重要。现将我院胃肠外科自2014年4月-2015年4月因直肠癌施行Miles手术的19例护理经验介绍如下。
1.临床资料
我院胃肠外科2014年4月-2015年4月施行直肠癌Miles手术19例，其中男13例，女6例，年龄39～75岁，平均62.5岁，平均住院17.3d。既往有高血压病史者4例，糖尿病史者1例，有腹部手术史者1例。术前均已行纤维结肠镜检查并行病理检查确诊。术后石蜡病理回报：腺癌12例，黏液腺癌5例，未分化癌1例，鳞状细胞癌1例，切缘均阴性。本组无手术死亡病例，术后19例患者均有轻微的造口水肿及腹泻，经饮食治疗及对症护理后均好转；发生造口周围皮炎9例，造口轻度狭窄2例，无造口坏死及出血发生。通过细心的治疗与护理，全部治愈出院，并均能掌握造口护理。
2.术前护理
2.1 心理护理
受传统观念的影响，一般在当患者得知要永久性结肠造口时会产生恐惧、焦虑、悲观甚至绝望等心理，在此时心理创伤超过了生理创伤。所以我们必须做好耐心、细致的解释工作：首先在患者入院后，护士应主动向患者及家属介绍病区环境、病房设施、主管医生及护士、医疗技术水平，可以增加患者的安全感；其次耐心讲解治疗的重要性，说明医生已确定了详尽的手术计划并向患者说明此手术的方式及利与弊，讲述成功手术的病例，使患者积极配合治疗，对手术及术后恢复充满信心，并告知患者应做好的术前准备及术后的注意事项；同时向患者说明行永久性结肠造口术的必要性，要让患者明白何为结肠造口：结肠造口手术只是将消化系统的出口由生理上的肛门移至腹部（即人工肛门），对人体生存无很大影响，而且在医护人员的指导下经过一定时间的训练，完全可以适应日常工作及生活，而使其树立战胜疾病的信心，从而消除顾虑及恐惧心理。必要时可请术后痊愈的患者现身说法[3]，解除其内心疑惑。此时要特别注意做好其家属工作，要求家属给予患者支持和鼓励，减轻患者的心理负担，促进其心理康复。
2.2 术前支持疗法的护理
直肠癌多呈进行性消瘦、营养不良。术前应予以高蛋白、高热量多维生素、易消化少渣饮食。对于低蛋白者应予以白蛋白静滴，贫血者予以输血治疗，以提高患者对手术的耐受力。
2.3 肠道准备及一般护理
患者手术前3天开始进食流质，还要按医嘱给予口服肠道抗生素：甲硝唑片0.4g Bid、庆大霉素注射液8万U Bid，抑制肠道细菌；并予维生素K 30mg QD肌注，防止术中出血过多。酌情由静脉补给电解质和液体。术前1天口服复方聚乙二醇电解质散导泻，直至无粪便及残渣排出，夜间开始禁食、水，术晨再行清洁灌肠1次，并留置胃管及尿管。术前30min抗生素静滴(抗高血压药物按原服用)。而糖尿病患者在内分泌科医师的指导下，术前1周停止口服降糖药，改为皮下注射短效胰岛素，术前血糖控制在餐后10.0mmol/L。
2.4 造口定位
术前的造口定位很重要，一个位置合适的造口不但利于患者自我护理，减少造口并发症，提高患者的生活质量；还能减少不必要的浪费，减轻病人经济负担。术前1天，造口治疗师协助医师进行腹部造口定位，应在患者处于任何体位(站、坐、卧)时都能看见，便于自己护理[4]。造口定位：应位于腹直肌上，同时造口位置需有足够面积的平坦皮肤粘贴造口底盘；应避开炎症浸润区、旧疤痕处、骨骼凸起处及皮肤凹陷皱折区，以减少造口底盘渗漏的发生。乳房下垂所及处、腰带水平处必须避开，防止摩擦力和外来压力造成造口部位的损伤[5]。造口师选定位置后用标记笔在此位置做好标记，贴上防水胶布或3M薄膜。
3.术后护理
3.1 术后常规护理
按全麻和术后一般常规护理，予以吸氧，心电监测，血氧饱和度监测，并严密观察生命体征、做好记录，注意切口渗血情况，同时保持各引流管的通畅，妥善固定，密切观察引流液的颜色、性质、量，防止其受压、扭曲、堵塞、脱出。在患者全麻清醒6h后(高血压患者予硝苯地平片舌下含服)，生命体征平稳时，应为其取半卧位，以便引流，并协助患者定时翻身、叩背、咳嗽、咳痰，以促使痰液及呼吸道分泌物及时排出，减少褥疮、呼吸道感染、气道堵塞等并发症的发生；同时做好会阴护理每日2次(由于术后留置导尿管时间较长，为有效的降低尿路感染，我院选用抗逆流引流袋，不必每日更换，可放至5～7天)，并定期膀胱冲洗，防止尿路逆行感染；协助患者早期下床活动，促进胃肠功能恢复，逐渐开放饮食。此外，患者应向患侧卧位，以防大便或肠液流出，污染腹部切口，增加切口感染机会。
3.2 心理护理
由于手术的创伤和排泄通道的改变，尽管做了充分的术前心理辅导，术后心理仍会再次出现失衡[6]。有研究表明[7]，肠造口患者术后6个月内不能重返社会，将会大大影响其康复。因此术后护士应更加主动地与患者接触，并根据患者不同的年龄、性别、文化、职业及经济情况采用不同的交谈方式，充分沟通，给予患者关心、帮助和支持，向患者说明造口的目的是为了根治疾病，为了未来更好的生活；说明造口只是改变了生理上排便的部位，对正常进食、消化并无影响，让患者相信因造口引起的不便会随着时间的推移而逐渐适应；帮助患者尽快进入造瘘患者的角色。并通过多次、耐心地向患者及家属示范和讲解造口袋的选择、更换和护理及肠造口的常规护理知识、技巧，使患者和家属能尽早学会肠造口的护理方法，培养自我护理能力（指病人主动参与自我照顾,完成自我行为的能力）[8]，从而能勇敢地面对现实，树立战胜疾病的信心。
3.3 造口护理
3.3.1造口一般护理 在术后48～72h内护理人员应重点观察造瘘口有无出血、回缩、坏死等情况。血运正常时造口黏膜红润为鲜红色。若造口处出现疼痛，黏膜暗红或变黑、水肿严重等，应立即通知医生进行处理。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆结肠造瘘口一般于术后2～3天待肠蠕动恢复后开放为宜，过早开放，由于瘘口之肠管与周围组织未粘连，易致瘘口肠管回缩，大便进入腹腔造成瘘口周围感染。开放后，为防止粪便污染腹部切口，患者应取左侧卧位，并用塑料薄膜将腹部切口与造口隔开。造口开放后，护理人员应反复向患者及家属示范、讲解、传授肠造口的护理知识和技巧，教会患者选择合适的造口袋，以确保患者在出院前能完全自我护理造瘘口[9]。当造口袋内充满1/3排泄物时应及时更换造口袋。同时造口周围皮肤要使用清水洗净，保持干燥，防止皮肤红肿、糜烂。本组19例患者出院时均能独自护理造口。
3.3.2造口并发症的护理 ①造口坏死：是术后早期出现的并发症，也是最为严重并发症，严重者需行二次手术。其常发生于术后24～48h，由于提出的造口肠管张力过大，或腹壁切口过小，压迫系膜血管，或缝合固定造口肠管时，误扎了系膜血管，或其系膜扭曲等因素致使肠造口部血供不足，造成肠坏死。因此术后48～72h必须严密观察造口部位的血供，若造口有出现暗紫、变黑，肠管失去光泽，分泌物恶臭等情况，说明血运障碍，及时报告医生处理，本院19例患者中均无此现象发生。②造口出血：为预防造口出血，护理人员应在早期即对患者实施抗感染治疗，防止造口周围肠粘膜发生感染，从而阻断出血根源；如果患者已经出现出血症状，则应立即施行局部压迫止血，本组19例患者未见此并发症发生。③造口水肿：正常的结肠造口术后1～2d内均会有不同程度的造口处青紫和水肿，这是因为术后早期侧支循环尚未建立，静脉回流障碍所致，待数天后侧支循环建立后，水肿即逐渐消退。而造口组织水肿是指长时间不缓解者（排除低蛋白血症、心力衰竭等基础疾病），与结肠造口狭窄、感染、创缘周围组织包裹过紧导致静脉及淋巴回流受阻有关。可用10％高渗盐水或呋喃西林溶液持续湿敷，同时用生物频谱仪理疗促进水肿吸收。19例患者术后均有不同程度的水肿，经治疗后好转。④造口狭窄：造口处瘢痕收缩造成肠造口狭窄，主要由于手术后未定时扩肛，其次腹壁孔太小或未切除部分筋膜，或者是感染后形成瘢痕环。因此开放1周后，开始扩肛。戴手套涂上润滑剂，先从小指开始，轻轻进入造口深度为4厘米左右，停留2～5分钟，出入通畅后改为食指。每天1次～2次，动作轻柔，防止肠穿孔，扩肛时，嘱病人放松情绪，防止增加腹压。开始时每日1次～2次，7～10d后改为隔日1次。本组2例患者出现造口轻度狭窄，经扩肛后好转。⑤造口周围皮炎：为造口术最常见的并发症。因粪便外溢，潮湿，不透气，排泄物污染，造口底盘接触刺激等因素造成造口周围皮肤红肿，皮疹，糜烂，溃疡，局部剧痛等病理改变。早期用生理盐水棉球由内向外清洗(或温开水)造口周围皮肤，再涂上氧化锌软膏，以防排出的稀便长期接触皮肤而出现皮炎[10]。并嘱患者注意饮食调节，减少稀便。便后用清水洗净皮肤，保持皮肤清洁干燥，并指导患者正确使用肛门袋。本组9例患者出现此并发症，予局部治疗及护理后痊愈出院。⑥腹泻：由于无肛门括约肌的控制及进流质饮食，大便次数多且稀薄，应告诉患者是暂时现象，不要过分担心饮食问题，给予饮食指导，机体需摄入足够营养，饮食以高热量、高蛋白、高维生素低渣易消化，以无刺激为主，促进大便成形，有规律，防治便秘和腹泻，避免进食易产气食物和易引起腹泻的食物，如牛奶、韭菜、大蒜、糖类、洋葱等。术后19例患者早其进食后均有腹泻发生，经饮食指导及排便训练后好转。⑦腹痛、腹胀：如果出现严重腹痛腹胀，应考虑肠梗阻，常见原因是肠粘连、扭转或内疝形成，应立即通知医生给予处理。19例患者住院期间未见此并发症出现。
3.4 排便训练
术后不能像手术前一般控制排便，困扰着绝大多数的患者，因此产生一系列心理问题。护理人员应及早培养患者规律的排便习惯，对患者进行定时排便训练，术后15天为最佳时期。此时肠道功能已逐渐恢复正常，应鼓励患者多饮水、食易消化、多维生素类食物，不宜进食刺激性强、油腻、不易消化的食物，保持大便通畅。训练首先要培养患者产生定时排便的意识，指导患者增加腹压来进行排便，每天定时训练，使其逐渐产生定时排便的条件反射。指导患者每天晨起或睡前顺时针方向按摩腹部，养成定时排便的习惯[11]。通过上述训练本组患者术后3个月都能有意识地控制自己定时排便，像正常人一样生活。
4．出院指导
4.1 饮食指导
造口患者术后饮食同样非常重要，若饮食不当，极易发生腹泻，使造口局部出现炎症或黏膜脱出，造成不必要的痛苦，所以术后进食要定时定量，要少食多餐，多吃水果蔬菜，少吃油腻食物，并要多饮水。
4.2 注意劳逸结合
掌握活动强度，术后六周内不要提举超过 6kg 的重物，同时避免活动过度增加腹压，防止肠脱垂和造口旁疝的发生。
4.3 建立良好的健康行为，提高机体的免疫力，保持乐观的心态。
4.4 建立长期联系
护理不仅仅存在住院期间，延续护理模式是一种全新的护理体系，它是指在患者出院后，对患者进行的持续、规范、有效的护理干预[12]。这种护理模式改变了护理人员的传统观念，将护理工作由被动变为主动，体现“一切以病人为中心的”原则，在护理人员与患者不断的沟通交流中，提高了医护人员的主动性和患者依从性。因此通过各种方式增进医患双方沟通，能及时有效解决出现的问题，帮助造口患者更好更快的回归社会。①明确记录每一位患者的姓名、性别、年龄、联系方式等一般资料的个人档案，还需记录患者在院期间的临床症状、不良反应及各项检测指标等。根据患者的实际情况，制定完善、个性化的护理指导方案。②定期进行电话随访，每月不少于2次，通过话访问的方式，结合患者的实际情况进行随访，对常见症状进行仔细、耐心的询问，咨询并记录患者的生活情况，包括心理情况、生理情况、用药情况及饮食运动情况等，对患者身体出现的不适感，帮助患者找出原因，排解紧张情绪，对有抑郁倾向的患者，通过倾听、开导、沟通为患者打开心结，按需疏导。③定期组织交流联谊活动，组织所有的患者进行咨询，利于病友交流病情和分享心得、相互鼓励，检查患者的术后恢复情况。同时随着科技的发展，交流方式的多元化，鼓励患者通过建立QQ群、MSN或微信群的方式进行沟通、交流，在沟通中相互鼓励，在交流中获得快乐，在分享中建立友情。
5.结论
综合的、连续的、全方位的护理，特别是心理上及出院后的延续护理，能够使直肠Miles手术患者能够正视自己的疾病，帮助造口患者尽快在生理、心理、社会等方面完全康复，提高自理能力，摆脱不良心理阴影，重获自尊，改善患者的生活质量，确保患者早日恢复正常的生活及工作。
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论文作者:张亚西
论文发表刊物:《医药前沿》2017年9月第27期
论文发表时间:2017/9/25
标签：患者论文; 术后论文; 直肠癌论文; 结肠论文; 手术论文; 术前论文; 饮食论文; 《医药前沿》2017年9月第27期论文;