（江苏省常州市肿瘤医院胸外科 江苏 常州 213001）
【摘要】目的：初步探讨胸腔镜食管癌手术的安全性及可靠性。方法：对2015年12月至2018年3月期间，我院开展的16例胸腔镜食管癌手术的临床资料进行分析研究。结果：所有手术无围手术期死亡，无中转开胸，无乳糜胸和呼吸衰竭的发生。1例吻合口瘘。手术时间平均为255分钟，出血量平均为170ml，淋巴结清扫为4～36枚，平均17.5枚。结论：胸腔镜手术治疗食道癌安全、可靠。
【关键词】胸腔镜；食管癌；食管切除术
【中图分类号】R735.1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）33-0164-02
食管癌是世界范围内常见的恶性肿瘤，我国是食管癌的高发区。以手术为主的综合治疗是主要的治疗模式。食管癌左右胸手术入路的选择存在争议。在日本食管癌手术通常采取经右胸、腹路径的食管切除加三野淋巴结清扫[1]。近些年国内学者也推荐对胸段食管癌经右胸路径；尤其对中上段及部分下段伴上纵膈淋巴结转移可疑的患者行二切口或三切口手术，5年生存率为49.2%～54.8%[2]。胸腹腔镜下食管癌根治术既符合右胸路径，又符合微创趋势，已得到广泛认可和开展。现将我院开展的胸腔镜下食管癌根治术报道如下。
1.临床资料与方法
1.1 一般资料
我科从2015年12月至2018年3月为16例食管癌患者行胸腔镜手术。其中女性4例，男性12例；年龄为49～71岁，平均63岁；胸中段7例，胸下段9例；术前行新辅助化疗3例；合并肝硬化1例。主要临床症状为咽部哽咽感或吞咽困难。所有患者经胃镜检查并病理确诊为食管鳞癌。术前行胸腹部增强CT、颈部B超了解肿瘤大小、外侵程度，及纵膈、颈腹部淋巴结转移情况，判断手术切除的可能性。术前分期为cT2N0M0以下的患者直接手术治疗；T1～2伴淋巴结转移、T3～4的患者先行辅助化疗两周期后再手术治疗[3]。
1.2 手术方法
麻醉方法：采取单腔气管插管；术中双肺通气、持续的人工气胸。
手术分胸腹颈三步[4]：（1）胸部手术：左侧俯卧位；胸部4个操作孔，打开纵隔胸膜，交替应用超声刀和电凝钩游离食管，上至胸廓入口，下至食管裂孔。清扫纵膈内淋巴结。（2）腹部手术：平卧位；腹部5个操作孔，超声刀游离胃大小弯侧至食管裂孔；保护胃网膜左血管弓。清扫腹腔淋巴结。扩大剑突下切口牵引胃至体外制作管状胃。（3）颈部手术：左颈部切口、分离颈段食管并离断；将管胃经食管床由颈部牵出行吻合。术毕置入胃管、十二指肠营养管。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
2.结果
16例均在胸腔镜下完成手术，无中转开胸。围手术期无死亡，无乳糜胸和呼吸衰竭的发生。1例患者发生吻合口瘘。本组手术时间平均为255分钟。术中出血量平均为170ml。术中淋巴结清扫为4～36枚，平均17.5枚。术后病理结果提示：淋巴结癌性转移7例：其中右喉返神经旁淋巴结3例，贲门旁淋巴结2例，隆突下淋巴结3例，食管病灶旁淋巴结4例。术后病理均为食管鳞癌。
3.讨论
食管癌是我国常见的消化道肿瘤。对早中期食管癌，根治性手术切除仍是主要治疗手段。完整的肿瘤切除和规范的淋巴结清扫是影响患者预后的主要因素。开放的二或三切口手术能达到上述要求。但创伤大、并发症多、术后恢复时间长，一定程度上限制了医师和患者的选择；同时有合并症的高龄患者因此也丧失了手术机会。胸腹腔镜食管癌微创手术，完成系统的淋巴结清扫的同时减少围手术期并发症、加速手术康复，疗效与开胸一致[5]。
食管癌术后上纵膈及颈部淋巴结的复发和转移较多见，明显影响术后生存期。有数据显示[6]：术后病理分析双侧喉返神经旁淋巴结转移率为29.93%。所以手术要强调对上纵膈内的两侧气管食管沟的淋巴结，尤其是双侧喉返神经旁淋巴结的清扫。行右喉返神经旁淋巴结清扫时，先将右迷走神经向下牵拉，在右锁骨下动脉下缘寻找右喉返神经。看清右喉返神经后，使用超声刀行淋巴结清扫。左侧喉返神经旁淋巴结清扫时，可以超声刀、腔镜剪刀、腔镜分离钳配合使用；在清扫的过程中，对神经的牵拉要轻柔；在贴进神经操作时，可以应用腔镜组织剪，解剖游离神经，达到对左喉返神经主干的“骨骼化”；遇到小的出血时，可以用超声刀止血，但应在尽量远离喉返神经的情况下使用。在高照明、多角度、近距离、放大视野下，神经的主干及其侧枝显示的更加清晰，操作也能更加精细，从而避免了超声刀对神经侧枝的损伤、以及热传导对神经主干的副损伤；减少了术后声音嘶哑等并发症的发生[7]。胸腔镜的这些优势既能保护好喉返神经、减少并发症，又能较彻底的清扫淋巴结。
肺部并发症是食管外科围手术期的主要并发症。开胸食管癌手术，尤其是三切口手术，创伤大。胸腹部疼痛明显，影响胸腹部呼吸运动；术中对肺组织牵拉、挤压导致的肺损伤；切口疼痛引起的术后咳嗽、排痰能力差，及长时间的单肺通气造成的肺不张；这些因素都可以导致术后肺部并发症的增多。腔镜微创手术可以避免上述因素，从而能降低肺部并发症的风险。本组患者术后无肺部感染及呼吸衰竭的发生，体现了微创的优势。
吻合口瘘是食管外科严重的并发症。本组术中管状胃的制作，颈部吻合的操作等技术细节同开放手术。血运是影响吻合口愈合的主要因素；微创手术减少了肺部感染、乳糜胸等并发症的发生，使机体全身营养状况、血运、氧合等情况明显改善，可能间接影响吻合口瘘的发生率。本组发生1例胸内吻合口瘘，为肝硬化患者，经保守治疗两周后治愈。
本组患者术中未做预防性胸导管结扎。CO2气胸使纵膈间隙增宽，加之腔镜的放大作用，有利于术中胸导管的暴露和观察，避免其损伤[8]。患者术前8小时饮100ml纯牛奶，可使胸导管充分充盈；术中借此可以准确判断其有无损伤。该组有两例患者术中观察胸导管充盈不佳及周围清亮渗液，判断其损伤。在第十胸椎平面主动脉旁游离胸导管，给予钛夹双重结扎；效果准确；术后无并发乳糜胸。
胸腔镜食管癌根治术做为食管外科的新技术，在食管癌的手术治疗上具有可行性、安全性、微创性；基层医院也可以开展。随着食管癌早诊、早治的普及，其在早期食管癌的治疗上更具优势。
【参考文献】
[1]秦建军，李印.日本2015食管癌诊治指南解读：胸段食管癌的外科治疗[J].中国胸心血管外科临床杂志，2016，23(2):101-103.
[2]毛友生，杨丁，高树庚，等.胸段食管癌手术入路选择争议与共识[J].中华胃肠外科杂志，2016,19(9):962-963.
[3]中国抗癌协会食管癌专业委员会.食管癌规范化诊治指南[M]．北京：中国协和医科大学出版社，2011：104-105．
[4]谭黎杰，沈亚新.微创食管切除术--复旦大学附属中山医院技术与经验[J].临床外科杂志，2016,24（7）:557-559.
[5]傅剑华，谭子辉.食管癌外科治疗的现状与未来展望[J].中国肿瘤临床，2016,43（12）：508-509.
[6]吴灿兴，张树亮，陈椿，等.胸段食管鳞癌患者的喉返神经旁淋巴结转移特点[J].中华胸部外科电子杂志,2016,3(1):22-24.
[7]肖文光，马可，彭林，等.胸腔镜与开放食管癌根治术中纵隔淋巴结清扫情况的比较[J].中华胃肠外科杂志,2014,17(9):911-914.
[8]张志宇，邓鹏，毛须平.胸腹腔镜联合食管癌切除颈部吻合术30例疗效分析[J].中国胸心血管外科临床杂志,2015,22(2):173-175.
论文作者:冯利
论文发表刊物:《医药前沿》2018年33期
论文发表时间:2018/12/10
标签：食管癌论文; 淋巴结论文; 手术论文; 食管论文; 神经论文; 术后论文; 患者论文; 《医药前沿》2018年33期论文;