江苏省泰兴市人民医院 225400
【摘 要】目的 观察和比较腹腔镜阴式全子宫切除术(LAVH)与传统开腹手术(TAH)的临床效果，探讨最佳手术方式。方法选择泰兴市人民医院收住入院的拟行全子宫切除术的30 例患者，根据患者自愿选择手术方式的原则分为观察组和对照组两组，每组15 例，观察组患者行腹腔镜阴式全子宫切除术，对照组患者行传统开腹手术。观察两组患者的手术时间、术中出血量、平均住院时间及术后下床活动时间、术后肛门排气时间、术后最高体温、镇痛药物使用情况。结果 观察组患者的手术时间、术中出血量、平均住院时间均明显小于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；观察组患者术后下床活动时间、术后肛门排气时间明显早于对照组，术后最高体温明显低于对照组，镇痛药物使用率明显少于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论 腹腔镜辅助下阴式全子宫切除手术具有创伤小、痛苦轻、肠道功能恢复快、术后恢复快、住院时间短等优点，值得在临床推广应用。
【关键词】腹腔镜；阴式全子宫切除术；开腹全子宫切除术
【中图分类号】R713.4+2【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2015）-09-167-02
全子宫切除是妇科常见疾病治疗方式之一，以往多采用开腹手术，但是传统开腹全子宫切除术存在着手术切口大、患者术后痛苦多、术后并发症多等诸多弊端。 随着医疗技术的发展，借助于腹腔镜的辅助进行阴式全子宫切除，对腹腔的干扰小、术后疼痛相对轻且术后并发症也较少，以此，在妇科临床越来越引起关注和重视，近年来也在临床上广泛应用[1-3]。泰兴市人民医院对收治的拟行全子宫切除术的30 例患者，施行腹腔镜阴式全子宫切除术与传统开腹手术，比较两组患者的术中和术后恢复情况，为临床合理选择手术方式提供临床参考依据。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择泰兴市人民医院收住入院的拟行全子宫切除术的30 例患者，年龄40～55 岁，平均47.5 岁；子宫大小如孕8～16 周。所有患者术前行子宫内膜分段诊刮术或宫颈TCT 检查排除恶性生殖器肿瘤，患者无生育要求。根据患者自愿选择手术方式的原则分为观察组和对照组两组，每组15 例，观察组患者行腹腔镜阴式全子宫切除术，其中子宫肌瘤8 例，子宫腺肌病7 例。对照组患者行传统开腹手术，其中子宫肌瘤7 例，子宫腺肌病8 例。 两组在年龄，体重，子宫大小等一般资料方面相比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 手术方法
两组患者术前常规清洁灌肠，观察组患者采用气管插管下全身麻醉，对照组患者采用气管插管下全身麻醉或腰-硬联合麻醉。
1.2.1 观察组患者取膀胱截石位，留置尿管，于阴道放置举宫器，取头低臂高35°～40°。根据子宫大小，在脐上或脐下做第1 穿刺点，子宫大于10 周孕者在脐上，小于10 周孕者在脐下，在右麦氏点做第2 穿刺点，在下腹正中上5cm 处做第3 穿刺点，双极电凝分别凝固切断双侧圆韧带，卵巢固有韧带及输卵管峡部(切除附件者凝固切断骨盆漏斗韧带)，打开阔韧带前后叶，下推膀胱腹膜反折至阴道穹窿与宫颈交界处下方2～3cm 处。处理宫旁组织，充分暴露双侧子宫血管，双极电凝子宫动静脉至血管完全闭合，若伴盆腔粘连先行粘连松解术，若合附件病变，同时行囊肿剥除术或附件切除术。撤除举宫器，碘伏溶液再次消毒阴道及宫颈，宫颈钳钳夹并向下牵引宫颈，环形切开宫颈阴道交界处粘膜，分离膀胱宫颈间隙和直肠宫颈间隙，打开膀胱腹膜反折和直肠腹膜反折进腹，分别钳夹，切断，缝扎宫骶韧带、主韧带、子宫血管，取出子宫。对子宫大于8 周孕者，在阴道内行子宫分割术，以缩小子宫体积，根据不同情况分别采取以下几种方法：①子宫对半切开术：当子宫过大，牵出子宫和钳夹附件困难时，多采用自宫颈开始向宫底的方向将子宫切成两半，同时钳夹宫颈的两侧，向外牵引。当切到宫体时，向耻骨联合方向及两侧牵引，将宫体后壁逐渐切开并翻出，此过程如遇肌瘤即剔出。同法切开宫体前壁。②子宫肌瘤剔除术：对子宫肌瘤患者，常在子宫对半切开术或子宫分碎术中结合使用此方法。切开肌层及假包膜，小的肌瘤可逐个剔出，大的肌瘤可切成几块剔出，直至宫体缩小，能够自阴道翻出。③子宫楔形或锥形切除术：对子宫腺肌瘤边界不清或肌层较硬的组织，在子宫对半切开过程中，先楔形或锥形切除宫体中央部分，使宫底下降，体积缩小，直至能完全对半切开或从阴道翻出。④子宫粉碎术：除用于大肌瘤粉碎外，也常用于对半切开或肌瘤剔除过程中，因宫体较大，不能继续牵引下降者，将可见的宫体一块块地切下并同时向外牵拉，直至宫体缩小到能完全对半切开或能从阴道娩出。⑤子宫去核术：钳夹宫颈用力向外牵引，在子宫峡部水平环形切开，离子宫浆膜面 5～10mm 切入或剪入，向宫底的方向挖出中央组织可与分碎术结合并用，直至宫体缩小到能完全对半切开或从阴道娩出。Allice 钳夹腹膜及阴道残端，各残端确切止血后，以 2/0 可吸收线全层锁边缝合腹膜及阴道残端。最后再次形成气腹，镜下检查盆腔内各创面有无出血，血肿及损伤。 创面出血可用双极电凝止血，必要时创面喷生物蛋白胶，0.9%氯化钠溶液反复冲洗至冲洗液清亮，粘连分离面可涂透明质酸减少术后粘连，视情况置盆腔引流，排尽气体，取出 Trocar 并缝合穿刺孔。
1.2.2 对照组患者取仰卧位，留置尿管，采用下腹横切口，逐步处理子宫韧带及血管，10 号丝线缝扎残端，1 号可吸收线阴道残端闭锁缝合，7 号丝线连续缝合，盆底腹膜包埋残端，逐层关腹。
1.3 观察指标 观察两组患者的手术时间、术中出血量、平均住院时间及术后下床活动时间、术后肛门排气时间、术后最高体温、镇痛药物使用情况。
1.4 所有患者的临床资料均采用 SPSS13.0 统计学软件处理，计量资料用均数±标准差（ χ—±s）表示，计量资料行t检验，计数资料行χ2 检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者手术时间、术中出血量、平均住院时间比较观察组患者的手术时间、术中出血量、平均住院时间均明显小于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 两组患者手术时间、术中出血量、平均住院时间比较（χ—±s）
3 讨论
传统开腹全子宫切除手术暴露面积较大，可扩大实施手术者的手术视野，有效降低手术难度，但因其创伤面积大、术中出血量也相应大，对患者身体及心理的影响也较大[4]。以腹腔镜手术为代表的微创手术的应用越来越多，微创手术具有术中出血少、术后恢复迅速且并发症少等优势，易于被患者接受。腹腔镜下子宫切除在密闭的盆腹腔中进行，因此受到周围环境的感染较小[5]，尤其是肠管，手术过程中可以对其进行反复冲洗以便去除凝血块，将炎症物质加以稀释使得盆腔内的环境发生改变，从而达到减少粘连的目的[6]。尽管如此，腹腔镜下实施子宫切除手术也存在着一些不足之处，例如对患者周围的脏器造成损伤、病灶清除不够彻底或者导致高碳酸血症等，也有部分患者由于盆腔粘连十分严重导致手术中镜下操作难度极大，不得不中转开腹治疗等。对于子宫＞16 周者来说，镜下的操作视野和操作空间均会受到较大影响，直接就导致了手术时间延长，术中不确定性增加，容易出现较为严重的手术并发症[7]。因此，选用合作方式进行子宫切除，应当在术前作出正确评估，并且要求手术医师熟练掌握操作技能才能确保手术成功，有效避免手术并发症。
本组研究观察腹腔镜下阴式全子宫切除术的临床效果，并与开腹全子宫切除术在手术时间、术中出血量、平均住院时间及术后下床活动时间、术后肛门排气时间、术后最高体温、镇痛药物使用情况等方面进行对比分析，结果显示：观察组患者的手术时间、术中出血量、平均住院时间均明显小于对照组；观察组患者术后下床活动时间、术后肛门排气时间明显早于对照组，术后最高体温明显低于对照组，镇痛药物使用率明显少于对照组。可见，对需行子宫全切除且无禁忌症的患者采取腹腔镜辅助下的阴式全子宫切除术可明显减轻患者的身心创伤，促进患者的恢复，可以更早的下床进行身体活动，疼痛明显减轻，并发症明显减少，住院时间明显缩短，在针对患者的自身感受及手术后促进患者恢复方面具有开腹手术不可比拟的优势。
综上所述，妇科全子宫切除患者在无禁忌症的情况下，根据适应症选择腹腔镜辅助下阴式全子宫切除术相较于开腹全子宫切除术，具有创伤小、痛苦轻、肠道功能恢复快、术后恢复快、住院时间短等优点，值得在临床推广应用。
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论文作者:褚志凤
论文发表刊物:《系统医学》2015年第1卷第9期
论文发表时间:2016/2/22
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