张涵(通讯作者)
（南方医科大学珠江医院 广东 广州 510280)
【中图分类号】R574.61 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）23-0187-02
者，女，25岁，因反复腹痛2年，加重半月于2014-08-12入院。患者缘于2年前无明显诱因出现腹痛，以上腹部及脐周为主，呈阵发性绞痛。曾于2013-1-28至我院就诊行胃镜检查提示“十二指肠球部多发息肉，十二指肠球部溃疡（S2期）”，予对症处理后症状可缓解但仍有反复，半月前上述症状较前加重，以右下腹及脐周为主，可有夜间痛醒，伴非喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物，呕吐后腹痛可较前缓解，无腹胀、腹泻，无肛门停止排气排便，遂至当地医院就诊，查阑尾彩超提示右下腹积液，拟诊为“阑尾炎”，建议行阑尾切除术，患者及其家属拒绝，遂予解痉止痛治疗后疼痛未见明显好转。以“腹痛查因”收住我科。患者既往史、个人史、家族史均无特殊，无特殊用药史。体格检查：生命体征平稳。轻度贫血貌，双眼结膜、口唇粘膜稍苍白。心肺查体未见异常。腹部平坦软，无胃肠型、蠕动波、异常搏动、手术疤痕，腹壁稍紧张，右下腹及脐周中度压痛，有反跳痛，未触及包块。肝、脾、胆囊肋下未触及。肝颈静脉回流征阴性，莫非氏征阴性，叩诊浊音，肝浊音上界位于右锁骨中线第5肋间。肠鸣音稍活跃，约6～8次/分。辅助检查：血常规：WBC 8.32G/L，NEU% 81.6%，Hb 95g/L，PLT 365G/L；炎症指标：hsCRP 70.65mg/L，ESR 26mm/h；粪便常规：隐血实验+；尿常规未见明显异常。消化系及泌尿系彩超：（1）肝、胆、胰、脾未见异常回声，（2）右下腹肠间隙少量积液，右下腹可见淋巴结回声。泌尿系彩超未见明显异常。下腹部增强CT：回肠远段肠壁广泛性、较均匀性增厚，肠间积液，考虑炎性改变；双侧卵巢多发卵泡；胃镜：（1）浅表性胃炎，胃窦为主，HP（-）；（2）十二指肠球部隆起性病变性质待查；超声胃镜：十二指肠粘膜下层高回声，性质待定。
讨论
克罗恩病（Crohn’s disease，CD）是一种慢性肉芽肿性疾病，多见于末端回肠和邻近结肠。本病发病年龄较广泛，通常80%的患者在40岁以前确诊，以女性多见。CD迄今病因不明，目前有研究表明在欧美人群CD与染色体SLC22A4、SLC22A5、CARD15存在关联性。本病的临床表现复杂多变，常与急性阑尾炎，溃疡性结肠炎，肠结核等相鉴别，无临床特异体征，极易误诊，尤以阑尾炎居多。既往有研究人员对2000年～2009年发表的有关CD病例报道总结：总病例数为1150例，误诊616例，占53.6%。CD在内镜下特征性表现为多个节段性、跳跃性黏膜病变，现可通过内镜对病变进行评估，常用标准为：CD内镜严重程度指数，由法国消化炎症性疾病治疗研究小组收集75例回结肠或结肠CD病例总结得出，用于评估CD黏膜炎症严重程度。该评分被认为是现今评价CD黏膜炎症的金标准。本例病程长属于慢性腹痛，除考虑腹腔内脏器病变，腹腔外脏器病变还应考虑相关妇科疾病，本病患者为育龄期妇女，基于此项考虑，行尿妊娠试验结果为阴性，基本排除异位妊娠等可能。
本例患者入院时观察有转移性右下腹痛，压痛以及反跳痛，炎症指标观察高于正常提示患者有炎症活动，初步诊断为阑尾炎，考虑基本影像学检查结果排除脏器包膜牵张，脏器扭转等可能。入院后暂予抗炎常规治疗后，患者腹痛较前稍好转，但回肠远段病变性质，患者反复右下腹痛及脐周痛的病因仍不明。行胃镜以及超声胃镜等检查排除慢性胃炎、胃十二指、肠溃疡、胃癌等疾病；行肠镜发现回盲部溃疡（图1—A）以及参考病理结果（如图1—B）考虑回肠远段炎性病变，患者为25岁年轻女性基本排除小肠恶性淋巴瘤，大肠癌等肿瘤。肠镜下观察阑尾内口未见异常，故排除阑尾炎。患者无既往结核病史且无肠外结核乏力，低热，盗汗临床症状，TB-SPOT结果阴性可排除肠结核。患者无稀便，镜检无溶组织阿米巴滋养体且无疫水接触史，肝脾肿大，镜检无血吸虫卵基本排除阿米巴肠炎，血吸虫病等寄生虫感染疾病。考虑患者腹痛应与炎性肠病相关。患者腹部立位片显示有肠梗阻，不宜行胶囊内镜。为进一步确定，应行小肠镜检查。本患者镜检结果显示粘膜溃疡呈典型纵行溃疡，裂隙样溃疡（图1—C），鹅卵石样外观（图1—D）。故确诊为克罗恩病（狭窄型，小肠，活动期）。
CD病程较长，终生复发倾向，发病时给病人及其家庭生活和精神上带来极大的困扰。CD及时准确的诊治显得为重要。本病例提示CD的临床特点复杂多样，临床上对于因“右下腹痛”就诊的患者，医生首先考虑阑尾炎，其次为其他胃肠道炎症及某些妇产科疾病，容易忽略CD，从而导致误诊。对于CD，临床医师需要仔细询问患者病史，掌握其临床症状和体征，并结合消化道钡餐造影、临床肠内镜病理结果等检查结果，进行综合分析，做出正确的诊断，及时给予治疗，以降低误诊给患者带来的伤害。
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图 1 肠镜及其病理结果和经肛肠镜所见
A：肠镜检查发现回盲瓣溃疡；B：病理报告显示粘大量淋巴细胞、浆细胞等浸润，少量异物（钙盐）性巨细胞反应；C：经肛小肠镜检查可见裂隙样溃疡；D经肛小肠镜检查黏膜鹅卵石样改变
论文作者:张涵(通讯作者)
论文发表刊物:《医药前沿》2016年8月第23期
论文发表时间:2016/8/9
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