建水县中医医院 云南建水县 654300
钟丽明老师系云南省第四批名中医师带徒导师，中医主任医师，1986年毕业于云南中医学院中西医临床专业，现任建水县中医院业务副院长，从事临床工作30余年，临床经验非常丰富，笔者有幸跟师期间发现钟老师运用对中医药治疗慢性肾功能衰竭有深入的研究和独到的方法，现将老师治疗慢性肾衰竭的经验整理如下：
一、病名阐释
慢性肾功能衰竭是以代谢产物潴留，水、电解质及酸碱代谢失衡和全身各系统症状为表现的一种临床综合征。为各种慢性肾脏病持续进展的共同结局。常以颜面四肢浮肿为主要症状，伴腰酸、乏力、贫血、恶心呕吐，发展到后期会出现夜尿增多等症状。
水肿在《内经》中称为“水”，并根据不同症状分为风水、石水、涌水。《金匮要略》称为水气病，按病因、脉证分为风水、皮水、正水、石水、黄汗五类。又根据五脏证侯分为心水、肺水、肝水、脾水、肾水。直至元代朱丹溪在《丹溪心法 水肿》篇，才将水肿分为阴水和阳水两大类，指出“若遍身肿，烦渴，小便赤涩，大便闭，此属阳水”；“若遍身肿，不烦渴，大便溏，小便少，不赤涩，此属阴水”。这一分类方法至今指导临床辨证仍有重要意义。慢性肾功能不全之水肿即属肾水范畴。
二、病因病机
水液的正常运行，依赖气的推动。水肿的发生，主要是全身气化功能障碍的表现。就脏腑而言，人体水液的运化，主要与肺、脾、肾有关，但与肾的关系更为密切。在肺与肾的关系上是母子相传，若肾虚水泛，上逆于肺，则肺气不降，失其通调水道的功能，促使肾气更虚而加重水肿；反之，肺受邪而传入肾时，亦能引起同样结果。
肺脾肾三脏与水肿之发病，是以肾为本，以肺为标，而以脾为制水之脏，诚如《景岳全书 肿胀》指出：“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。”此外，瘀血阻滞、三焦水道不利，往往可使水肿顽固而难愈。
钟老师认为在慢性肾功能衰竭的发生发展过程中，病因多样，病机复杂，但总体来说都属于本虚标实、虚实夹杂之证。其中脾肾两虚为本，贯穿本病发生发展过程始终；湿热浊毒内蕴、瘀血内阻为标。《素问 水热穴论》云：“肾者，胃之关也，关门不利，聚而从其类也”。湿热既是脾肾两虚的病理产物，也是慢性肾衰竭致病的直接因素。“久病多瘀”、“久病入络”，瘀血既是慢性肾衰竭病理产物，也是其继发致病因素。
三、辨证论治
钟老师将慢性肾功能衰竭分为脾肾两虚型、肾阴亏虚型、湿热内蕴型及瘀血阻滞型临床上主张辨证论治，但由于慢性肾功能衰竭病机复杂，因此临床上单纯为某一型的并不多见，治疗应全面兼顾。
1、脾肾两虚型：主要表现：乏力，身肿，腰以下尤甚，脘腹闷胀，面色不华，倦怠乏力，小便短少，舌淡，苔白腻，脉沉缓。治法：健脾补肾。方药：六味地黄汤合四君子汤。
2、肾阴亏虚型：主要表现：下肢浮肿，腰酸，头昏，乏力，汗出，烘热，口干，少寐多梦，舌红少苔，脉细。治法：滋阴补肾。方药：知柏地黄汤合二至丸。
3、湿热内蕴型：主要表现：眼睑浮肿，延及全身，小便不利，烦热口渴，大便干结，舌红苔黄腻，脉濡数。治法：清热利湿、降逆泄浊。方药：黄连温胆汤。
4、瘀血阻滞型：面浮身肿，肌肤甲错、面色黧黑、肢体麻木，舌质暗夹瘀，脉细弦。治法：活血化瘀。方药：当归芍药散。
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四、用药特色
1、处方精炼、活用经方：灵活运用经方是钟老师遣返用药的一大特色。钟老师善用经方，针对慢性肾功能衰竭钟老师常用六味地黄汤、四君子汤、黄连温胆汤、二至丸、当归芍药散等加减治疗。
2、谨守病机、辨证论治：钟老师认为慢性肾功能衰竭病机为本虚标实，以脾肾两虚为本，故健脾补肾为治本。主张以六味地黄汤合四君子汤为扶正固本的基础方，在此基础上根据湿热浊毒、瘀血的辩证加重清热利湿、活血化瘀的药物。针对慢性肾功能衰竭以头昏、乏力、汗出、烘热、口干属肾阴亏虚表现为主者，以知柏地黄汤为基本方；针对慢性肾功能衰竭以恶心呕吐，胃脘胀痛，口臭属湿热浊毒内蕴表现为主者，以黄连温胆汤为基本方清热利湿、降逆泄浊；针对肌肤甲错、面色黧黑、肢体麻木、水肿属瘀血症表现为主者，以当归芍药散加味为基本方。
3、重视调理、顾护脾胃：脾胃为后天之本，气血生化之源，钟老师在辨证论治的同时，特别强调顾护脾胃。在用药上经常加用健脾益气、和胃降逆之法。方用处方有平胃散、香砂六君子汤、枳术丸等。
五、验案举例
患者张某，女，40岁，因“反复水肿20余年。”来诊，患者自诉18岁时无明显诱因出现全身水肿，诊断为慢性肾炎，后到我院住院治疗，经治疗好转出院。2015年5月患者出现双下肢浮肿，病后再次就诊，诊断为"肾病综合征"，长期口服"百令胶囊、双嘧达莫、速尿片、保肾康"等药物及中药控制病情，颜面双下水肿仍反复发作，且时有感冒、咳嗽。2018年4月患者不慎受凉后再次出现咳嗽、咳痰、咽痛、头昏、全身乏力、颜面浮肿，精神欠佳，纳少，眠差，大便可，夜尿2次，小便泡沫多。到我院门诊复查：血肌酐315umol/L、尿酸 445.4umol/L、尿素 8.5mmol/L。尿常规示：Pr ++。症见：头昏、乏力，时感腰酸痛，颜面微浮肿，时有胸闷、心悸，时咳、少痰，
钟老师查看病人后分析：望其神志清楚，精神尚可，舌淡苔薄白边有齿痕，询其头昏、乏力，时感腰酸痛，颜面微浮肿，精神稍差，纳可，眠欠佳，夜尿稍频，大便可。诊其脉弦数、重按弦滑。患者目前西医诊断慢性肾功能不全、氮质血症期，反复出现颜面双下肢水肿，此乃患者先天禀赋薄弱，肾气亏虚，膀胱开合不利，气化失常，水泛肌肤。目前一方应侧重保护肾脏，故予六味二至汤加减；患者久病，“久病必瘀”，血压偏高，故二方在滋阴补肾同时活血选知柏地黄丸汤加丹参活血，泽泻利水渗湿、轻身延年，杜仲、寄生强腰健肾降压。处方如下：
方一：生地 15g 炒山药 30g 枣皮 15g 茯苓 30g
炒泽泻 30g 丹皮 10g 车前子 30g 白茅根 30g
大蓟 30g 女贞子 30g 旱莲草 15g（一方）
5付 水煎后取汁300ml，分3次服，日一剂。
方二：知母 10g 黄柏 12g 生地 15g 炒山药 30g
枣皮 15g 茯苓 30g 炒泽泻 30g 丹皮 10g
赤芍 15g 车前子 30g 杜仲 15g 寄生 30g
5付 水煎后取汁300ml，分3次服，日一剂。
患者服药1月后复诊，头昏、乏力较前减轻，腰酸痛较前明显好转，颜面、双下肢浮肿明显消退，胸闷、心悸较前明显减轻，精神较前有所好转，纳增，睡眠较前改善，大便可，小便泡沫较前明显减少。
继续予上述两方交替口服3月，患者已无颜面及双下肢浮肿，头昏、乏力明显改善，精神可，纳眠可，二便正常。8月23日复查尿常规回报正常，血肌酐152umol/L、尿酸 305.4umol/L、尿素 7.3mmol/L。。
按：诚如《景岳全书 肿胀》篇指出：“凡水肿等证，乃肺、脾、肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾。今肺虚则气化不利精而化水，脾虚则土不制而反克，肾虚则水无所主而妄行。”肾为先天之本，肾主水液，在调节人体水液平衡方面起着极为重要的作用。本患者先天禀赋不足，加之久病肾气亏虚，因此两方均以六味地黄汤为基础方滋阴补肾。又《素问 调经论》云“瘀血不去，其水乃成”，“孙络水溢则经有留血”。《金匮要略》有“血不利则为水，名曰血分”的论述，唐容川的《血证论》云：“血与水素本不相离，病血者未尝不病水，病水者未尝不病血”，“瘀血化水，亦发为水肿，是病血而兼水也”。古人的论述也讲明水肿与血瘀的关系密切。因此二方在知柏地黄汤基础上加活血药丹参以活血利水。
论文作者:张秀梅
论文发表刊物:《中国结合医学杂志》2019年3期
论文发表时间:2019/5/16
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